　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和技术鉴定等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位情况

　　红河州明伟废旧物资回收有限公司（以下简称明伟废旧公司）持有开远市市场监督管理局核发的营业执照，类型：有限责任公司（自然人独资）；主要经营范围：生产性废旧金属收购销售等。开远市公安局于2020年8月28日核发《生产性废旧金属收购许可证》（开公特废旧字第005号），许可经营范围：生产性废旧金属收购、销售。

　　明伟废旧公司堆场占地8亩，现有管理人员3名、作业人员13名、行车操作人员1名（持特种作业操作证），现场安装有1台核载10吨龙门吊，挖掘机、装载机各1台，作业工序主要有称重过磅、切割拆解、吊装堆码等，为加强安全生产管理工作，明伟废旧公司还制定《公司规章制度和员工管理条例》《生产安全事故应急预案》等制度措施，规范安全生产工作。

　　（二）涉事设备情况

　　涉事设备名称混凝土输送泵，由长沙中联重工科技发展股份有限公司制造，规格型号：HBT6013.90S；出厂编号：0140202；制造日期：2006.02；整机质量6500Kg；主机功率：90Kw；理论输送量69/43m³/h；最大泵送压力：13/7MPa；拖行速度8Km/h；外形尺寸：长（L）6300mm、宽（W）2100mm、高（H）2250mm，液压油箱容积580L。该设备于2022年1月10日从处理方中铁三局第五工程有限公司弥蒙铁路MMZQ-4标项目经理部购买获得，内部管理编号：506-0153-0305，购买价格14000元。混凝土输送泵用于实现混凝土连续泵送，由液压系统、电控系统、机械（搅拌）分配阀系统、润滑系统、冷却系统组成。液压系统为双泵、双回路开式回路，主泵送油路和S阀摆动油路相互独立，主泵送油路换向采用主换向阀外控先导减压控制，主油泵系统具有安全溢流保护，系统超压时，主油泵压力会自动切断截流装置，S阀摆动油路采用恒压泵供油。

　　（三）死者情况

　　陈某某，系到明伟废旧公司卖废金属人员，男，汉族。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　1月11日8时许上班后，明伟废旧公司管理人员李某某安排工人陶某某对混凝土输送泵进行拆解作业。陶某某先割断油路管子，放油后对车体分部拆解。11时15分许，在气割混凝土输送泵液压室主泵（以下简称“1号泵”）和S阀摆动油路泵（以下简称“2号泵”）螺丝时，液压油受热分解形成油气混合气体，在液压室内发生燃爆，1号泵和2号泵同时向外飞出，1号泵击中过磅称上一名卖废旧金属人员陈某某的头部，当即倒下。

　　据明伟废旧公司监控视频显示，11时05分，发生第一次燃爆；11时08分，陈某某骑三轮车拉废金属到明伟废旧公司交易；11时14分，交易完成后陈某某骑三轮车到办公室门口停车；11时15分，陈某某折返走到过磅称上。

　　（二）事故救援处置及报告情况

　　事故发生后，明伟废旧公司法定代表人李某某、管理人员李某某1、徐某某等人迅速在现场组织开展救援工作。李某某立即向120、110报告请求救援，同时保护好现场，组织安排公司停工停业。11时21分许，110、120相继赶到现场，经120救护人员现场检查，陈某某已无生命体征。

　　11时21分许，市应急局接到110的电话事故信息报告，立即安排应急值班领导和值班人员于11时35分许赶到事故现场核实情况，在确认事故相关情况后，市应急局立即向市政府总值班室、市委信息局和红河州应急局报告了事故情况。市委、市政府领导接到事故报告后，依法组织成立事故调查组开展事故调查，全力做好善后处置工作。1月13日，经明伟废旧公司与死者家属协商达成了赔偿协议，善后工作妥善处理。1月16日，尸体进行火化处理。

　　（三）应急处置评估结论

　　事故发生后，明伟废旧公司现场迅速组织开展救援，及时电话向120、110请求救援；市应急局接报后立即赶赴现场核实事故情况；市委、市政府领导高度重视，依法组织成立事故调查组开展事故调查工作，妥善处理善后赔偿。这起事故，报告事故信息及时、准确，现场处置措施得当，遇难者善后工作得到稳妥处置，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

　　（四）现场勘察检验情况

　　事故当天，天气晴朗。明伟废旧公司办公室门口有2台泵，1号泵称重量15Kg、2号泵重量13Kg。办公室门口前场地上有1台混凝土泵车，泵车油管气割断开，地面有大量油污，经实测，液压油箱距离1号泵约7米，油箱长宽高分别为1.2m、0.72m、0.82m，箱体变形，液压箱内还有10㎝高的液压油。据监控视频显示，1号泵飞出时正好击中过磅称上站着的一名人员，2号泵飞出击中办公室门头上方墙体后，掉落在办公室门口。

　　尸表检验意见为：左颞部见5.5㎝长，深达骨面，可触及骨折线；左面部软组织肿胀，左上颌骨粉碎性骨折并塌陷性畸形；口鼻腔见大量血迹附着，翻动尸体时血性液体流出；余体表损伤轻微，分析其死因应为闭合性颅脑损伤。

　　三、事故发生原因及性质

　　（一）直接原因

　　作业人员违规动火作业，在气割混凝土输送泵液压室主泵和S阀摆动油路泵螺丝时，液压油受热分解形成油气混合气体，遇到火花产生燃爆。

　　（二）间接原因

　　明伟废旧公司履行安全生产管理责任不到位，未制定岗位人员工作职责；安全生产教育和培训不到位，未对从业人员定期组织开展安全生产教育和培训工作，动火作业人员未取得相应资格，无从业人员的安全生产教育和培训档案记录；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时制止和纠正现场违规动火作业。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，红河州明伟废旧物资回收有限公司“1·11”热切割液压装置燃爆事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、对事故有关单位及责任人的处理建议

　　（一）免于追究人员

　　陈某某，到明伟废旧公司卖废金属人员，在交易完成后，其又折返走到生产作业区内，停留在过磅称上观望正在气割混凝土输送泵的动火危险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

　　（二）对责任人员的处理建议

　　1.李某某，明伟废旧公司管理人员，未对从业人员定期组织开展安全生产教育和培训工作，无从业人员的安全生产教育和培训档案记录，未开展安全生产隐患排查检查，未及时制止和纠正现场违规动火作业行为，对事故发生负有责任，建议按照《安全生产法》第九十六条的规定，由市应急局给予处上一年年收入百分之三十的行政处罚。

　　2.李某某，明伟废旧公司法定代表人、安全生产第一责任人，未组织建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要领导责任，建议按照《安全生产法》第九十五条第一项的规定，由市应急局给予处上一年年收入百分之四十的行政处罚。

　　3.陶某某，现场动火作业人员，违反本单位的安全生产规章制度和操作规程，建议按照《安全生产法》第一百零七条的规定，由明伟废旧公司给予批评教育，依照本单位有关规章制度给予处分。

　　（三）对责任单位的处理意见

　　明伟废旧公司履行安全生产管理责任不到位，未制定岗位人员工作职责；安全教育培训不到位，未对从业人员定期组织开展安全教育培训工作，动火作业人员未取得相应资格，无从业人员的教育培训档案记录；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，员工无证动火作业行为长期存在，建议按照《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，由市应急局给予32万元的行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）明伟废旧公司

　　1.深刻汲取事故教训，牢牢守住安全生产红线。要深刻汲取事故教训，举一反三，切实转变安全思想认识，牢固树立人民至上、生命至上的安全发展理念，准确认识和处理好发展、安全和生命的关系问题，实现“要我安全”向“我要安全、我会安全”的根本转变，坚决守住安全生产红线。

　　2.强化安全宣传和教育培训，提高安全意识。要狠抓安全宣传和教育培训工作，设置安全生产宣传栏，在显著位置悬挂张贴安全生产标语横幅，努力营造安全生产氛围，大力弘扬企业安全文化；要加强对《中华人民共和国安全生产法》等法律法规学习，强化主要负责人和安全管理人员、特种作业人员“三类”人员管理，接受专门的安全生产教育和培训并考核合格依法上岗；要加大从业人员安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　3.建章立制夯实管理体系。要明确设置安全生产管理机构或者专（兼）职安全管理人员，压实企业安全生产主体责任和主要负责人第一责任人的安全责任，建立和完善全员安全生产责任制、安全生产规章制度和各项岗位操作规程并严格落实执行，组织编制单位生产安全事故应急预案，谋划统筹应急准备工作，确保科学有效处置突发事件。

　　4.强化现场安全管理，规范安全生产行为。要紧紧扭住安全生产负责人这个“关键”少数，加大安全生产投入，大力整治作业分区混乱、无证动火、使用液化石油气替代乙炔气、安全教育培训“走过场”等典型违法违规行为，提升抓安全生产管理的能力水平，着力推动全公司安全生产工作得到根本性的好转。

　　（二）强化部门监管和属地管理职责，规范企业安全行为。按照“属地管理”和“三个必须”原则，各乡镇（街道）要认真组织排查辖区内废旧金属回收企业的基本情况，加大对其安全生产状况进行监督检查，对发现的重大隐患问题要及时向市级有关部门报告督促整改落实，对整改不力的企业市级有关部门要依法实施处罚；市市场监督管理局要严格市场准入条件，加大对经营场所特种设备的安全监督检查，对生产作业现场严重影响特种设备安全使用状况的，要责令督促整改或依法实施行政处罚；市公安局要严格行业准入许可条件，并对其安全生产条件进行经常性的安全检查；市消防救援大队要加强对收购场所消防设施安全检查；红河州生态环境局开远分局要依法对收购场所危险废物实施监管，督促改善废机油、液压油存储条件；市应急局要实施综合监管，指导督促乡镇（街道）开展废旧金属回收企业的安全生产工作，推动辖区内废旧金属回收企业安全生产状况持续改善提高。

　　红河州明伟废旧物资回收有限公司

　　“1·11”热切割液压装置燃爆事故调查组

　　2022年3月10日