　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经开远市人民政府批准，于8月3日成立由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、市自然资源局为成员的开远市云南赛润企业管理有限公司北城停车场项目“8·02”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市纪委市监委派员参与事故调查。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘察、查阅有关资料、调查询问有关当事人和技术鉴定等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和相关单位和人员责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）有关单位情况

　　云南赛润企业管理有限公司成立于2022年3月28日，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：汤某某；统一社会信用代码：91532502MA7LYF2E2P；注册资本：壹佰万元整；住所：云南省红河哈尼族彝族自治州开远市建设东路东山庄拍摄基地内南侧；登记机关：开远市市场监督管理局；主要经营范围：一般项目：企业管理；租赁服务（不含许可类租赁服务）；住房租赁；非居住房地产租赁等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

　　（二）北城停车场提升改造建设项目情况

　　开远市自然资源局于2022年7月25日对北城停车场提升改造建设项目核发了《红河州开远市临时建设工程规划许可证》（开临建字（2022）第（001）号），有效期为2022年7月25日至2024年7月24日，逾期自动作废。项目建设位置：开远市人民北路247号；项目建设规模：4620.13平方米，房屋结构为钢架，建筑物高度4米。

　　（三）北城停车场招租项目情况

　　开远市江边林业发展有限公司北城停车场招租项目由开远市江边林业发展有限公司于2022年6月公开招标，云南赛润企业管理有限公司投标并中标，开远市江边林业发展有限公司与云南赛润企业管理有限公司于2022年7月15日签订租赁合同，租赁标的物为坐落于开远市西北路247号区域内开远市江边林业发展有限公司通过开远市自然资源局划定的综合市场用地界线平面图范围内的26.33亩空地及坐落于开远市西北路西民巷的“银森宾馆”。云南赛润企业管理有限公司承租租赁标的物用作开展店铺出租、家具卖场、仓储服务、停车场、宾馆及辅助业务等，租赁期限共20年，自2022年7月15日至2042年7月14日止。租赁合同签订后，云南赛润企业管理有限公司需对租赁场地原西北路沿街商铺、场地、道路重新进行设计和施工，并承担全部施工费用，开远市江边林业发展有限公司配合云南赛润企业管理有限公司办理并完成改造项目报建审批手续。

　　（四）北城停车场提升改造项目作业情况

　　2022年7月24日，云南赛润企业管理有限公司法定代表人汤某某与杨某某口头约定，汤某某将北城停车场场地内新建仓储项目中的部分钢架施工项目以包工不包料交给杨某某施工，单价每平方米22元、总面积约990平方米，包价21780元。

　　2022年7月25日，杨某某召集3名劳务工人组织开工，其中李某某、李文某是电焊工，杨某某和普某某在地面指挥、传递工具等；汤某某租用一台吊车辅助杨某某作业，吊车司机谭某某有关证件齐全。2022年8月2日，北城停车场场地内新建仓储项目进行钢架结构吊装、焊接作业。

　　（五）死者情况

　　死者：杨某某，男，彝族，户籍所在地：云南省红河哈尼族彝族自治州元阳县新街镇胜村村委会胜村村五组。

　　二、事故发生经过及应急救援处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年8月2日8时后，杨某某、李某某、李文某、谭某某、普某某等5人到云南赛润企业管理有限公司北城停车场项目改造施工现场进行桁架吊装焊接作业。现场由杨某某和普某某在地面指挥谭某某驾驶吊车吊起桁架，李文某和李某某2名电焊工人分别站在东西两端移动脚手架上对吊起桁架进行焊接。

　　监控视频显示，8月2日11时03分许，在进行到第六排桁架吊起焊接作业过程中，杨某某爬上李文某所在西端移动脚手架上指挥吊车驾驶员谭某某进行吊起作业，以便焊工进行点焊。

　　8月2日11时07分许，在杨某某指挥吊车对桁架吊起过程中焊接点拉断脱落桁架发生偏摆，造成站在东端移动脚手架上的李某某和西端移动脚手架上的杨某某从约5米高的作业平台上跌落地面，杨某某头部受到地面撞击后死亡，另外一名作业人李某某跌落地面后送至开远市人民医院检查，身体未见损伤。

　　（二）事故救援处置及信息报告情况

　　事故发生后，谭某某立即停止吊车作业。普某某和谭某某先后跑过去查看杨某某的伤情，发现杨某某头部和身上全是血，呼叫已经没有了反应。11时08分，普某某打电话给汤某某说出事了，吊车司机谭某某随即拨打了120。事故发生20分钟后汤某某随赶到施工现场，然后开远市人民医院救护车到达现场，经医护人员现场检查，杨某某已无生命体征，停止抢救。在医护人员确认杨某某死亡后，杨某某妻子拨打了开远市公安局110报警电话；另外一名人员李某某经送开远市人民医院体检后，身体未见损伤。

　　开远市应急管理局值班人员于2022年8月2日12时10分许，接到开远市公安局110的事故报告，局主要领导立即带领应急指挥中心工作人员赶赴事故现场核实情况，在确认事故相关情况后，市应急局立即向市委、市政府主要领导和红河州应急局报告了事故情况。市委、市政府领导接到事故报告后，依法组织成立事故调查组开展事故调查工作，组织安排市住建局、市应急局、市自然资源局等有关部门处理善后工作，事故发生后，云南赛润企业管理有限公司先期垫付了20.4万元用于死者安葬和有关费用支出。

　　（三）应急处置评估结论

　　事故发生后，现场施工人员及时电话向120、110请求救援；市应急局接报后立即赶赴现场核实事故情况；市委、市政府领导高度重视，依法组织成立事故调查组开展事故调查工作，妥善处理善后赔偿。遇难者善后工作得到稳妥处置，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

　　（四）现场勘察及检验情况

　　位于开远市市西中路北城停车场内一混凝土场地上在建盖钢架结构建筑物。混凝土场地长约66.3米，宽约15.3米，场地的东端、西端边缘各直立安装了12根钢柱（用圆柱形钢管焊接制成，作为钢架结构建筑物的承重柱），钢柱直径约0.22米，高约6.2米左右，钢柱南北方向平均间距约6.02米，钢柱东西方向平均间距约14.5米。混凝土场地中堆放着数架人字形钢架（施工作业是用汽车吊起人字形钢架架设到圆柱形钢管上，搭接稳定后再焊接固定好，作为钢架结构建筑物的承重梁），2根钢柱和1架人字形钢架搭接后组成钢架结构建筑物的承重体。从南往北已完成了5架人字形钢架的架设，现场有第6架人字形钢架架设施工作业的痕迹，东端、西端钢柱旁边各直立有一架轮式移动式脚手架，高约5.1米左右，西端钢柱旁边的轮式移动式脚手架顶部搭设了临时作业平台，作业平台高约5.0米左右，作业平台上有焊枪、焊条、手套、安全带等物品，焊枪的电缆线从作业平台上垂落到地面连接到场地中的电焊机。距离移动式脚手架约1.9米处有2滩血迹，约3.1米处有1滩血迹，血迹周围有焊接防护镜、手套、桶、水瓶、伞等物品。

　　云南省开远市公安司法鉴定中心于8月12日出具了（开）公（司）检（尸表）字〔2022〕52号尸体检验报告。尸表检验意见为：尸体所见损伤主要分布于头面部，颅骨整体畸形，颅盖骨、左颧骨、左眼眶、鼻骨可触及粉碎性骨折，口鼻腔、双侧外耳道出血，头部的损伤较重，为致命损伤，其余未见损伤，符合高坠损伤特征。杨某某的死因倾向于颅脑损伤。

　　三、事故发生的原因及性质

　　（一）直接原因

　　杨某某未佩戴安全带、未戴安全帽，在高约5米的移动式脚手架上指挥吊车将焊点尚未断开的桁架吊起，吊车吊起桁架过程中桁架发生偏摆，将杨某某从移动式脚手架上击落，致其死亡。

　　（二）间接原因

　　云南赛润企业管理有限公司将北城停车场场地内新建仓储项目中的部分钢架施工作业发包给无相应资质、不具备安全生产条件的个人，并且未签订专门安全生产管理协议，未对施工人员、吊车作业的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未审查作业人员登高作业资格证，未安排专门人员对吊装、动火、登高作业进行现场安全管理。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，开远市云南赛润企业管理有限公司北城停车场提升改造建设项目“8·02”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故有关单位及责任人的处理建议

　　（一）免于追究责任人员

　　杨某某，北城停车场场地内新建仓储建设项目钢架施工的负责人、施工现场指挥人员，安全意识淡薄，对作业现场风险辨识不足，未佩戴安全带、未戴安全帽，在高约5米的移动式脚手架上指挥吊车作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

　　（二）责任单位的处理建议

　　云南赛润企业管理有限公司，未认真履行安全生产主体责任，将北城停车场场地内新建仓储建设项目部分钢架作业发包给无相应资质、不具备安全生产条件的个人，未签订专门的安全生产管理协议，未对施工单位、吊装作业的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；未审查作业人员登高作业资格证，未安排专门人员对吊装、动火、登高作业进行现场安全管理；未对从业人员进行安全生产教育和培训，建议由开远市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，处以32万元罚款。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）深刻吸取事故教训，加大临时建筑施工管理

　　市自然资源局要深刻汲取事故教训，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，对审批的临时建筑施工项目，进行全面排查，逐一建立清单。对未按照临时建设工程规划许可证规定修建的违法建筑依法依规进行处理。

　　灵泉街道办事处要认真落实安全生产行业监管和属地监管责任，切实加强辖区范围内的安全生产管理工作，督促辖区内企业落实安全生产主体责任。

　　（二）云南赛润企业管理有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理

　　1. 要加强企业安全生产管理，设置安全生产管理机构，配备专职或者兼职的安全生产管理人员。建立、健全安全生产的各项规章制度并组织实施，加大对企业生产作业现场和建设项目作业现场安全检查，实行事故隐患清单管理，及时消除事故隐患，不能及时消除的，要采取安全防范措施，制定整改方案，落实整改时限；应把建设项目分包给有资质的人员或单位进行建设。

　　2. 要建立健全安全生产教育培训制度。企业要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。云南赛润企业管理有限公司要建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

　　3. 要针对行业属性和可能发生的生产安全事故危害，进行风险辨识和评估，制定针对性和可操作性强、管用的生产安全事故应急救援预案，加强对应急预案的宣传、培训、学习，确保事故信息及时报告事故信息和开展事故应急救援。

　　云南赛润企业管理有限公司

　　北城停车场项目“8·02”高处坠落事故调查组

　　 2022年9月29日