为贯彻落实全面实施预算绩效管理，根据《开远市财政局关于印发<开远市全面实施预算绩效管理工作推进方案>的通知》（开财字〔2020〕181号）、《开远市财政局关于印发<开远市市级项目支出绩效评价管理暂行办法>的通知》（开财发〔2022〕296号）和《开远市财政局关于印发<开远市市级预算绩效管理暂行办法>》的通知》（开财发〔2022〕306号）要求，我单位及时对2022年部门整体和项目支出绩效情况进行自查自评，现将开远市医疗保障局2022年度部门整体和项目支出情况报告如下： 

　　一、单位基本情况 

　　（一）单位概况 

　　1.职能职责 

　　开远市医疗保障局主要负责组织实施医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障政策制度，监督管理相关医疗保障基金，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。承担全市医疗保险、生育保险、医疗救助的经办服务；执行医疗保障筹资和待遇政策；管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务。完成上级交办的各项工作任务。 

　　2.机构设置及人员情况 

　　开远市医疗保障局是政府组成部门，局机关和开远市医疗保障信息中心一并核算，属财政全额拨款单位。现有编制12人（含事业周转编制1人），公务员6人，事业人员6人。实有在职职工11人，其中：公务员5人、事业人员6人。 

　　（二）年度工作目标及重点工作任务 

　　1.持续推进平安医保建设。增强医保领域法制化水平，依法打击各类欺诈骗保，维护医保基金安全。切实加强内部管控，增强信息安全和数据安全，积极解决医保领域群众反映的痛点难点问题，预防和有效化解各种社会矛盾。截至2022年12月31日，共检查医保定点医药机构210家次，实现全覆盖。通过智能审核监控拒付70.68万元，通过协议处理、行政处罚、自查自纠追回（退回）违规费用275.59万元，收取违约金20.82万元，行政处罚罚款15.32万元，约谈并限期整改3家定点医药机构，完成调查并移交公安立案侦查2起参保人涉嫌骗保案（案件正在办理中）。 

　　2.建立健全待遇保障制度机制。严格执行统一的城镇职工、城乡居民基本医疗、大病保险普通门诊、特慢病门诊、住院待遇政策标准和统一的城乡居民医疗救助政策标准、救助限额，取消“滇南中心城市医疗保障一体化”区域内同级医疗机构转诊转院限制、转诊转院备案程序，以及普通门诊就医限制，实现“一站式”结算。 

　　3.巩固拓展医保脱贫成果有效衔接乡村振兴战略。一是全市脱贫人口和防止返贫监测对象共计25174人，其中：三类监测对象1408人（含脱贫人口1094人），未纳入防止返贫监测对象脱贫人口23766人，实现全覆盖的参保目标。对城乡特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助；对现有医保系统中脱贫人口给予每人每年180元的定额资助；对城乡低保对象、持一二级《残疾证》的重度残疾人，给予每人每年120元的定额资助；公安机关提供的属于红河州城乡居民医疗保险参保范围的病残吸毒人员，个人缴费部分由医疗救助资金定额资助175元。2022年，共拨付2022年度资助参保金546.032万元，预拨2023年度资助参保金471.505万元。二是推动落实公平普惠的医疗待遇政策。落实公平适度的待遇保障政策，严格执行“三重保障”、“先诊疗后付费”、“一站式”即时结报机制等政策。2022年，全市脱贫人口门诊就诊65827人次，医疗费用共计399万元，医保报销162万元，报销比例40.60%；住院治疗4868人次，医疗总费用2195.83万元，报销（含基本医疗、大病保险、医疗救助）1942.1万元，报销比例达88.44%。三类监测对象门诊就诊5144人次，医疗费用共计28.45万元，医保报销11.98万元，报销比例42.11%；住院治疗529人次，医疗总费用373.04万元，报销（含基本医疗、大病保险、医疗救助）315.41万元，报销比例达84.55%。均符合报销比例。三是落实特慢病待遇。进一步简化特慢病申报程序，将待遇申报业务下沉到市内符合条件的解放军联勤保障部队第926医院、市人民医院等两家三级定点医疗机构办理。目前，全市脱贫人口和三类监测对象共有3540人享受特慢病待遇。2022年，脱贫人口特慢病结算4638人次，医疗总费用144.64万元，报销131.28万元，报销比例达90.76%。三类监测对象特慢病结算1815人次，医疗总费用65.14万元，报销61.40万元，报销比例达94.26%。 

　　4.支撑常态化疫情防控。按照“两个确保”和“两项费用”保障要求，全力保障新冠肺炎防控工作。认真贯彻落实上级新冠疫苗接种保障政策，充分做好医保基金筹措保障。2022年1月— 12月，按接种费用8元/针次的标准，共结算疫苗接种费用199628人次，分9批拨付到开远市人民医院等9家疫苗接种医疗机构，接种费用共计1,597,024元，有力保障了新冠疫情防控工作。 

　　5.持续重拳打击欺诈骗保。一是关口前移规范医保基金定额分配。以确保医保基金安全规范运行为前提，充分做好全市各医保定点医疗机构运行数据分析，合理制定分配方案，最大限度压缩医保基金超范围运行空间。二是严格医保定点医药机构监管。综合运用智能审核、检查考核、专项行动等方式，持续强化医保定点医药机构监管力度。 

　　6.推进长效机制建设。一是全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。建立市级打击欺诈骗保联席会议制度并及时召开会议，强化部门协同，形成监管合力。二是严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，规范用好举报奖励机制，逐一核查线索、限期清零，加大对移交线索办结案件抽查复核力度。三是在全市范围内开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动，播放宣传视频及宣传动漫221次，深入村委会（社区）发放宣传册6050册，上街开展集中宣传4次，组织各级定点医药机构粘贴宣传海报1267份，发放宣传材料11586份，通过“开远医保”微信公众号发布宣传文章36篇、2条征集线索公告，有效营造“不敢骗、不能骗、不愿骗”的社会氛围。四是制定《开远市医疗保障局关于印发〈开远市定点医疗机构医保基金监管信用评价实施方案（试行）〉的通知》（开医保〔2021〕6号），全面开展医保基金监管信用评价工作。五是完善行刑衔接、行纪衔接。目前已移交1起案件至开远市纪委监委给予调查处理（已结案），移交2起参保人涉嫌骗保案由公安立案侦查（案件正在办理中）。六是建立医保基金社会监督员制度。成立“开远市医疗保障社会监督委员会”，制定《开远市医疗保障社会监督委员会章程（试行）》，聘请85名市级党代表、人大代表、政协委员、参保群众为社会监督员，并于今年9月发出《致开远市医疗保障社会监督员的一封信》，鼓励社会监督员继续发挥好医疗保障社会监督作用。七是自主创作拍摄打架骗保、刷卡骗保案例小视频2条，以群众喜闻乐见的短视频形式让医保法规入脑入心。 

　　7.完善医保目录管理。一是严格执行《红河州医疗保障局 红河州人力资源和社会保障局关于执行〈2021年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉有关问题的通知》（红医保发〔2021〕71号），自2022年1月1日起，基本医疗保险、工伤保险和生育保险全面执行《2021年国家药品目录》。二是认真落实《红河州医疗保障局转发云南省医疗保障局关于开展医保支付标准试点的通知》，将第一批纳入支付标准试点的25个药品按规定支付。三是持续完善“双通道”保障机制，现已开通2家“双通道”定点医疗机构及3家“双通道”零售药店，国家医保谈判药品品种平均配备率达到42%。四是推进“医保移动支付”建设，现市人民医院、解放军第926医院已全面上线医保移动支付,运行正常。 

　　8.全面深化医保支付方式改革。扎实推进DRG支付方式改革三年行动计划实施，2022年实现县域内城镇职工基本医疗保险定点医疗机构DRGs全覆盖，同时县域内城乡居民医疗保险实施紧密型医共体打包付费。目前，已实际拨付两个医共体（解放军第926医院医共体、开远市人民医院医共体）2022年度城乡居民基本医疗打包付费资金共14874.16万元（其中解放军第926医院医共体3389.42万元，开远市人民医院医共体11484.74万元）。 

　　9.深化医疗服务价格改革。一是根据《红河州公立医疗机构医疗服务项目价格调整有关数据填报的通知》要求，认真组织相关公立医疗机构进行论证及统计填报，8家（其中一类付费1家，二类付费2家，三类付费5家）上报调整数据医疗机构建议州级调整项目共1311项（包括调增项目1123项、调减项目188项），平均调整幅度24.13%。二是根据《红河州医疗保障局红河州卫生健康委员会关于印发〈红河州2022年公立医疗机构医疗服务价格调整方案〉的通知》精神，及时组织各公立医疗机构严格执行。涉及调整项目数共577项（包括调增项目507项、调减项目70项），平均调整幅度16.74%。调增项目主要向高技术、高风险、高难度的手术类倾斜，重点突出中医类项目，将部分主要依靠设备、成本趋于下降的项目纳入调减范围。 

　　10.推进药品和医用耗材集中带量采购改革。按照省级统一安排，扎实推进药品和高值医用耗材集中带量采购，积极组织全市各相关定点医疗机构按需报量，涵盖新冠病毒检测试剂、腔镜吻合器和静脉留置针、心血管类和骨科类高值医用耗材等，有效降低了患者就医负担，让改革红利惠及更多人群。同时结合工作实际，对3家定点医疗机构拨付2022年度谈判抗癌药品预付金77.08万元；对全市53家乡镇卫生室预拨药品采购资金120万元；对10家定点医疗机构预拨第五批和11省联盟（常用药和短缺药）国家组织药品集中采购、十二省（区、市）骨科创伤类医用耗材集中采购相关采购资金15.48万元，进一步减轻医疗机构采购资金压力。 

　　11.深入实施全民参保计划。将动员参保工作重点放在全市低收入困难群体上，参保目标从2021年的8个“百分百”拓展延伸为13个“百分百”，同时通过积极宣传医保政策，拓宽缴费途径，截至2022年12月底，开远市城镇职工医疗保险参保人数61135人、城乡居民医疗保险参保人数226064人，参保人数合计287199人，达到开远户籍人口数286238人的，基本实现了应保尽保、全民参保。 

　　12.优化医保信息平台。一是全面开展医保信息编码标准化建设。医保局3个医保系统、27人赋码率为100%，信息维护全面、准确。二是组织定点医药机构进行规范上传编码培训，积极做好医保业务编码标准数据库动态审核维护。目前已完成国家赋码的定点医疗机构101家、定零售药店109家、医保药师107人、医保医师1330人、医保护士2419人，医保药学人员124人，医保技师202人。三是加快推广使用医保电子凭证。全市医保定点医药机构已全部开通医保电子凭证结算功能，全市已有208371人激活医保电子凭证，激活率72.85%。全市定点医药机构医保电子凭证月结算率完成30%以上目标任务。 

　　13.加强网络安全管理。压实网络安全主体责任，强化网络安全“红线”意识和底线思维，市医疗保障信息中心牵头定期开展安全防护检查，落实关键信息基础设施重点保护要求，提升关键信息基础设施应急响应和恢复能力，要求各医保经办、定点医药机构坚决杜绝“一机双网”，不断加强网络安全和数据保护，维护终端的安全管理，及时整改风险隐患，确保网络与信息安全。 

　　14.推进法治医保建设。一是严格执行《云南省医疗保障行政执法公示暂行办法》《云南省医疗保障行政执法全过程记录暂行办法》《云南省医疗保障重大行政执法决定法制审核暂行办法》等医疗保障行政执法“三项制度”，同时结合工作实际制定了《开远市医疗保障局行政执法公示制度》《开远市医疗保障局行政执法全过程记录制度》《开远市医疗保障局重大行政执法决定法制审核制度》制度并认真落实。二是积极开展《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的宣传培训。2022年参加州市两级司法部门组织的培训2次，对全市定点医药机构开展《医疗保障基金使用监督管理条例》培训1次。三是接受1次市司法局对我局开展的行政处罚案卷评查，补齐工作短板，提高依法行政能力。 

　　15.加强医保精细化管理。一是加强医保基金预算管理。依法依规做好基金预算及执行情况向社会公开，市财政局对2021年职工基本医疗保险项目绩效评价为“优”。二是强化上级医保基金审计问题整改。坚持举一反三抓整改，全面查找分析问题及产生根源，进一步建立健全了23项内部管理制度，形成用制度管人、管事的良好氛围。三是贯彻落实数据分级分类保护制度。坚持业管分离原则，系统管理员不进行业务经办。严格系统用户权限管理，坚持权限最小必须原则，按照实际岗位需求分配权限。四是按照《开远市医疗保障专家咨询委员会章程（试行）》，充分发挥全市109名临床、医技、检验等各学科专家作用，进一步加强医保定点医药机构监管争议事项的分析评判。 

　　16.加快建设全州统一的经办服务体系。一是全面落实《关于优化医保领域便民服务的意见》，压实7个乡镇（街道）医保经办人员责任，为群众提供方便快捷的参保征缴及医疗救助服务。二是开展医保经办“规范年”建设，全面落实省级医保经办政务服务事项清单和操作规范，进一步提升经办服务效率及质量。三是严格医保定点医药机构协议管理。结合工作实际全面梳理完善协议管理内容，对全市210家纳入协议管理的定点医药机构加强培训、指导、监督。三是落实落细“出生一件事”一次办，根据《基本医疗保险参保管理经办规程》，实现了新生儿使用医学出生证明编号办理城乡居民医保参保登记的“零突破”，确保其及时享受待遇。四是加快推进高频政务服务事项“跨省通办”，在市政务服务大厅设立“跨省通办”专窗并完善服务指南，配备相应的设备和人员，积极推进基本医疗保险异地就医登记备案、医保电子凭证申领事项等全程网办。 

　　17.完善异地就医结算机制。进一步完善异地就医结算制度，简化办理流程和手续，实现医保费用的即时结算，为广大参保群众提供便捷高效的医保服务。截至2022年12月31日，通过省异地平台结算的省内州外异地垫付医院药店5114万元，居民6763万元，职工离休13万元，垫付非开远居民医疗救助费用521万元。异地清算职工省内异地4468万元，离休省内异地10万元，职工跨省异地207万元，州内离休异地4万元，居民省内异地6177元，居民跨省异地160万元，清算非开远居民救助和兜底451万元。 

　　18.加大医保宣传力度。结合“七·五普法宣传”、“医保基金监管集中宣传月”、“医保政策小讲堂”等工作，大力开展医保政策进机关、进社区、进乡村、进企业、进医院等“五进”宣传活动，充分动员村组干部、驻村工作队员、乡村医生等基层宣传队伍力量，不断提升农村群众对医保政策和医保经办服务程序的知晓率。规范运行“开远市医疗保障局”微信公众号，加大医保工作动态公示公开。 

　　（三）当年部门整体支出绩效目标 

　　负责全市医疗保障经办管理服务，组织实施城乡居民基本医疗保险制度和大病保险、生育保险、医疗救助保险制度，负责组织实施全市药品、医用材料价格和医疗服务项目、设施收费标准管理，同时监督管理医疗保障基金安全运行，进一步推进医疗保险基金支付方式改革。 

　　（四）单位预算绩效管理开展情况 

　　按照市财政局预算绩效管理工作要求，我局领导高度重视预算绩效管理工作，成立了预算绩效管理工作领导小组，并按要求完善相关工作制度，并把预算绩效管理工作纳入部门重点工作。 

　　（五）单位内控制度建设情况 

　　本部门为加强预算管理，规范财务行为制定了《开远市医疗保障局内部控制制度》，制度健全、完善。   

　　二、单位整体收支情况 

　　（一）2022年年初预算安排情况 

　　根据《预算批复》2022年部门预算收入547.58万元，其中：基本支出531.58万元（包含工资福利收支153.46万元，商品和服务支出8.88万元，对个人和家庭的补助收支369.24万元）；项目支出安排预算为16万元，包括城乡医疗救助专项工作经费项目8万元，医疗保障专项业务经费项目8万元。 

　　（二）2022年单位整体收支情况 

　　截至2022年12月31日，部门整体总收入1672.04万元，其中：上年结转结余0万元，本年财政拨款收入1672.04万元，其他收入0万元。本年总支出1672.04万元，支付进度为100%。其中：项目实际收入1483.03万元，支出1483.03万元，项目资金执行率为100%，具体情况如下： 

表1 项目收支明细表

单位：万元

　　（三）“三公经费”预决算情况 

　　开远市医疗保障局2022年一般公共预算财政拨款“三公”经费预算合计1.64万元，支出决算为0.62万元，完成预算的38.03%。其中：因公出国（境）费支出决算为0万元，完成预算的0%；公务用车购置及运行费支出决算为0元，完成预算的0 %；公务接待费支出决算为0.62万元，完成预算的62.37%。 

　　（四）资金管理情况 

　　2022年部门整体预算收入547.58万元，实际到位资金1672.04万元，共支出1672.04万元，资金到位率及及时率为100%。 

　　三、绩效目标的完成情况 

　　（一）部门整体支出绩效目标完成情况 

　　1.绩效目标完成情况 

　　（1）产出指标完成情况 

　  2022年部门整体支出设定27条产出指标，其中：数量指标15条、质量指标10条、时效指标1条、成本指标1条，截至2022年12月31日，已完成27条。 

　　（2）效益指标完成情况 

　　2022年部门整体支出设定3条效益指标，其中：经济效益指标1条、社会效益指标2条，截至2022年12月31日，已完成3条。 

　　（3）满意度指标完成情况 

　　  2022年部门整体支出设定2条满意度指标，其中：服务对象满意度指标2条，截至2022年12月31日，已完成2条。 

　　2.绩效目标未完成原因分析 

　　无 

　　（二）项目绩效目标完成情况 

　　1.城乡医疗救助专项工作经费项目绩效目标完成情况 

　　城乡医疗救助专项工作经费项目设定12条绩效指标，其中：数量指标2条、质量指标5条、时效指标1条、成本指标1条、经济效益指标1条、社会效益指标条1条、服务对象满意度指标1条；截至2022年12月31日，已完成12条。 

　　2.医疗保障专项业务经费项目绩效目标完成情况 

　　医疗保障专项业务经费项目设定9条绩效指标，其中：数量指标1条、质量指标2条、时效指标1条、成本指标1条、经济效益指标1条、社会效益指标条1条、可持续影响指标1条、服务对象满意度指标1条；截至2022年12月31日，已完成9条。 

　　3.2022年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金项目绩效目标完成情况 

　　2022年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金项目设定17条绩效指标，其中：数量指标9条、质量指标6条、社会效益指标1条、服务对象满意度指标1条；截至2022年12月31日，已完成17条。 

　　4.2022年中央和省级城乡医疗救助补助资金项目绩效目标完成情况 

　　2022年中央和省级城乡医疗救助补助资金项目设定绩效目标13条，其中数量指标2条，质量指标3条，时效指标1条，社会效益指标3条，可持续影响指标2条，服务对象满意度指标2条；截至2022年12月31日，已完成13条。 

　　四、绩效自评结论 

　　我单位2022年部门整体支出绩效自评得分100分，评价等级为“优”。 

　　城乡医疗救助专项工作经费项目绩效自评得分100分，评价等级为“优”。 

　　医疗保障专项业务经费项目绩效自评得分100分，评价等级为“优”。 

　　2022年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金项目绩效自评得分100分，评价等级为“优”。 

　　2022年中央和省级城乡医疗救助补助资金绩效自评得分100分，评价等级为“优”。 

　　五、主要经验及做法 

　　（一）严把绩效目标编制质量关。合理设置绩效目标，围绕医保部门职责及近三年中长期规划设置年度部门整体绩效目标和项目绩效目标，委托第三方对每个项目的绩效目标和绩效指标的合理性、可行性进行审核，严把质量关。 

　　（二）开展绩效运行监控，强化过程管理。按照“抓在经常、重在日常”的理念，按季度对项目资金绩效目标实现程度和预算执行进度实施“双监控”，用好监控成果，注重阶段性成果的宣传和发现问题的整改纠偏，督促及时整改落实，确保绩效目标如期实现。 

　　（三）完善工作制度，形成合力。我局进一步健全和完善了各项财务制度及配套措施，统筹安排，各尽其责，形成工作合力。 

　　六、存在问题及原因 

　　（一）绩效评价工作与业务工作结合不紧密。由于医保业务工作的特殊性和复杂性，在设置绩效评价工作指标体系时，不能够与医保业务工作较好结合，对产出指标和效益指标不能够客观真实反映出完成医保工作的实际情况。 

　　（二）绩效评价指标体系设置太过宽泛，特别是产出指标和效益指标过于笼统，打分时操作性不强。 

　　（三）预算的计划性、预见性不强，预算调整追加时有发生。 

　　七、整改措施及建议 

　　（一）加强自身建设。按照经办管理服务“规范化、标准化、信息化”的要求，加强审核队伍政策知识的培训和业务能力建设，提高审核能力和服务水平，适应全民医保的新要求。 

　　（二）依据年度预算资金精准有序地设定好年度绩效指标，做到指向明确、细化量化、合理可行。 

　　（三）进一步提高预算编制水平，细化预算支出开支明细，提高预算编制的精准度和契合度，在预算执行中要做到“账实相符”，加强预算编制的基础工作，涉及基础信息变更的，积极与人社、编办等部门的沟通，确保编制的准确性，前瞻性。 

　　                                                                                        开远市医疗保障局  

　　                                                                                                  2023年3月28日