云南解化清洁能源开发有限公司解化化工分公司（以下简称解化化工分公司）于2009年07月17日经原云南解化集团有限公司整合重组挂牌成立，注册地址为开远市小花桥，法定代表人为王朝文，统一社会信用代码91532502690899972K。现有职工两千余人，设公司办、生产技术部、安全环保部、人力资源部、财务部等23个部（室），生产系统按公司、厂、工段（班组）三级管理的原则设置，设有合成氨厂、氨加工厂、热动力厂、煤气化厂、二甲醚厂、检安公司、消防队和保卫处。2005年10月18日取得《安全生产许可证》，编号：（云）WH安许证字〔2005〕0119；许可范围：氨、硝酸、硝酸铵、亚硝酸钙、甲醇、甲醚、二氧化碳、氧气、氮气、硫磺、粗酚、煤焦油。

（二）事故发生单位安全管理情况

解化化工分公司设立安全生产委员会，设置有专门的安全管理机构安全环保部，安全环保部设部长1人、副部长3人、安全管理人员8人，现公司部门有专职安全管理人员27人、基层单位专职安全管理人员16人，其中注册安全工程师6人。各级管理机构层层实行“一岗双责”，生产厂设置专职安全员，氨加工厂设专职安全管理人员2人、基层单位专职安全管理人员2人，各生产车间设置1-2名兼职安全员配合车间主任开展安全生产管理工作，每个班组设有兼职安全员，在全厂范围内已形成了三级安全生产管理网络。建立了全体员工安全职责、各职能部门安全职责，层层签订安全生产目标管理责任书，制定了安全教育培训制度、安全检查制度、设备检修安全管理制度、安全投入保障管理办法、危险化学品管理制度、防火防爆、防尘防毒安全管理制度、消防安全管理制度、事故管理制度、劳动保护用品管理制度、生产安全事故隐患排查治理制度、重大危险源安全管理制度等安全管理规章制度，生产区各岗位均编制有安全技术操作规程，建立了相关记录台账。解化化工分公司2021年实现营业收入169457.24万元，2022年提取和使用安全生产费用4480.09万元，主要用于完善、改造和维护安全防护设施设备、配备和更新现场作业人员安全防护用品以及安全生产隐患整改、技术咨询和标准化建设等方面。

（三）氨加工厂检修班概况

氨加工厂检修班原有钳工13人，长白班制，负责本厂设备维护修理工作。根据公司相关安全生产规章制度及操作规程规定，死者夏某某属于检修班检修人员，不负责设备巡查职责。主要检维修工作流程：当设备、工艺管理人员或现场操作员发现设备存在问题申请检修时，须由分管设备工作的副厂长开具检修任务书，工艺管理人员对待修设备进行风险辨识，检修班班长安排具体检修人员负责维修，检修工到现场联系工艺管理人员进行安全技术交底并落实检修任务安全风险及管控措施，根据实际情况办理相关票证，完成准备后方可开展检修工作。

2022年9月，根据《解化化工分公司2022年“导师带徒”培训方案》及氨加工厂细化方案，解化化工分公司安排新职工资某某任氨加工厂尿素装置设备技术员并暂时分配到检修班，由检修班长朱某担任导师带领学习设备技术知识。

（四）15万吨复肥装置概况

该装置2014年建成投产，设计生产能力15万吨/年，2022年该装置生产11.1万吨高钾型烟用复合肥，使用的原料包括磷酸铵、硫酸铵、氯化钾、硝酸铵等，主要工艺过程为混合、造粒、干燥等物理变化，不涉及危险化学品生产工艺。装置采用二干二冷工艺流程，可根据配方要求调整生产工艺。主要工艺：根据配方比例从各原料仓库开始投料，破碎后经计量皮带称重初步混合，再次称重计量并与系统返料充分混合，进入造粒机用经计量后的硝铵溶液喷浆造粒，团聚和涂布落入陈化皮带机上送至一级干燥机，采用一级干燥热风炉吹热空气直接接触顺流干燥。出一级干燥机的热物料经皮带机（本次事故发生处）输送到一级冷却机内进行冷却并送入后续工序。

该装置配置操作人员12人，四班三倒，每班3人，设置班长、造粒、中控岗位，每个岗位配置1人。中控人员负责DCS系统工艺参数调整，原料使用量计算，工位在工房外的中控室；造粒岗位负责造粒、包装裹剂吊装、热风炉控制，工位在工房内的造粒机处；班长负责本班人员安全工作，协调指挥本班生产运行。装置配有劳务外包人员46人，两班两倒，每班23人。

事故发生设备由企业自行命名为进一冷皮带运输机，位号为L8106，皮带宽0.8米，负荷每小时60吨，电机功率11千瓦，长53米，不属于特种设备，采用波纹橡胶带斜向上输送物料，减速机型号为JZQ400，位于皮带顶端，发生事故处滚筒是螺纹钢焊接成笼状制成的非标设备，位于1#烘干机下料口下运输皮带最低处。据现场勘查，周围未设置防护阻挡措施，设有急停拉线开关。事发滚筒上有部分物料结块附着，表面凹凸不平，据现场工人描述，此现象易造成输送皮带跑偏，影响皮带输送机正常使用。据负责管理该车间的氨加工厂硝铵车间工艺主任陈述，该输送机运行状态良好，投用以来未进行过大修。

（五）相关安全监管情况

2022年，开远市狠抓危险化学品安全风险集中治理，全面巩固提升安全生产专项整治三年行动工作，完成解化化工分公司四区分离及智能二道门系统、危险化学品重大危险源双重预防机制数字化建设、危化品转移项目安全设计诊断、老旧装置安全风险评估和止回阀等重点整治工作，配合国家、省应急部门组织开展危险化学品重大危险源和高危细分领域督导检查，推进解化化工分公司涉及“两重点一重大”人员能力提升培训，完成合成氨工艺37人、加氢工艺10人、氧化工艺18人培训和化工总控专业新型学徒236人的技能提升培训，全年共对解化化工分公司开展安全监管执法检查13次，发现安全隐患163条并督促企业全部完成整改，对危险物品生产、储存外部安全距离评估和硝酸铵最大储存量确定方法不符合国家标准等6条违法行为，配合红河州应急局处以54万元罚款的行政处罚。

（六）公司安全管理情况

自2022年以来，公司主要负责人分别于1月19日、3月14日、4月21日、7月24日、10月27日，五次主持召公司安全生产委员会会议，4月21日、7月14日、9月9日主持召开三次党委会议安排部署公司安全生产管理工作，与公司23个部门签订了安全生产目标责任书，组织批准修订公司安全生产责任制；2021年10月29日起组织成立安全标准化创建领导小组并任组长，组织领导公司安全标准化创建工作，至2022年9月18日公司安全标准化自评验收动员会，基本完成安全标准化创建准备。严格安全生产规章制度建设，2022年1月发布《解化化工分公司关于印发2022年安全、环保、职业卫生、消防工作计划的通知》，部署公司安全管理制度及操作规程修订工作，至2022年7月1日批准氨加工厂设备检修规程等10项安全操作规程，2022年8月31日批准安全教育培训办法等55项安全及消防管理制度和氨加工厂15万吨/年转鼓复肥装置工艺操作法等65项操作规程。该文件同时部署2022年度公司反“三违”专项检查工作。加大安全宣传教育和培训，2022年1月，发布《解化化工分公司关于印发2022年安全、环保、职业卫生、消防工作计划的通知》，制定公司2022年度教育培训计划，并将培训教育内容分解到各分厂、部门细化落实。强化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，自2022年8月10日起任该公司双重预防机制建设领导小组组长，全面领导该公司双重预防机制建设工作，8月25日双重预防机制建设工作内容及要求培训等多次工作会议，安排部署该公司安全环保部工作人员召集各分厂、车间安全员开展双重预防机制建设培训；分别于2022年1月18日、6月14日、8月31日、12月1日牵头组织公司级综合性安全检查开展安全隐患排查，及时排查该单位生产安全事故隐患。压实应急管理，2022年8月组织修订批准公司生产安全事故应急救援预案并报开远市应急管理局备案，2022年6月28日组织并指挥该公司生产安全事故综合应急救援桌面演练、11月28日组织并指挥该公司生产安全事故实战综合应急救援演练。

（七）事故伤亡情况

事故共造成造成1人死亡，直接经济损失130万元。死者夏某某，系解化化工分公司氨加工厂检修班副班长，男，汉族，户云南建水人，现居住地云南省红河哈尼族彝族自治州开远市。2022年12月21日班前，氨加工厂检修班开展班前酒精检测，死者未饮酒，亦无其他基础性疾病，事发前精神状态良好，曾多次荣获厂内表彰奖励。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2022年12月21日，氨加工厂15万吨复肥造粒工段正常生产。15时45分，中班班长舒某某与早班班长李某某交接班后，舒某某进行现场巡查发现进一冷皮带正常工作，略有跑偏现象，事发滚筒有物料结块，因对生产影响不大未进行处理也未上报。16时20分许，舒某某结束现场巡检回到工房主控室，装置正常运行。

12月21日下午，氨加工厂检修班5名钳工完成27万吨硝酸装置检修锅炉给水泵A泵阶段任务后，回到检修班休息室。16时15分许，资某某向师傅检修班班长朱某请示到15万吨复肥装置现场熟悉设备，朱某身体不适上厕所，要求资某某等一下，副班长夏某某携带一把手锤主动带资某某到现场熟悉设备。朱某回到检修班时两人已经出发，朱某随后返回27万吨硝酸检修作业现场继续收尾作业。

16时30分许，夏某某与资某某到达15万吨复肥造粒工位。资某某与夏某某进入造粒工位，沿工艺顺序查看一级干燥机。16时35分许，两人行至一级干燥机尾端，夏某某发现进一冷皮带机滚筒轮上有鼓包，随即在进一冷皮带南侧查看，资某某至皮带北侧查看。资某某绕过尾部至皮带北侧后，听见撞击声，立即返回南侧发现夏某某俯卧在皮带上，上衣被绞入滚筒，身体无动静，呼叫无回应。

（二）事故现场情况

事故现场位于解化化工分公司氨加工厂15万吨复肥生产线复混车间东侧，车间工房南北走向，南侧和东侧各设一大门，车间西南角布置造粒机为造粒岗位工位，受设备阻挡无法看到事故现场。车间南北中轴线的柱子上布置有各设备开关箱，东南角沿南北方向布置一级干燥机，干燥机离地约1.6m，离东侧墙壁约0.7m。干燥机北端设有下料口，下方沿东西方向布置进一冷皮带机，皮带机底端尾部紧挨地面，向西提升物料，皮带机传动部位未设置隔离防护等防卷入措施，传送带南面一侧设有急停拉线开关，工房内部未布置监控摄像。

死者夏某某面向北俯卧在进一冷皮带尾部南侧，双手自然垂下，上衣绞入皮带机尾部滚筒，衣服卷起至腋窝及头部，皮带机北侧地面有1顶破损红色安全帽，滚筒东侧地面有1只破损线手套，滚筒下方有1截折断的木把手，皮带机底端尾部滚筒附着白色物料，部分白色物料散落地面。

（三）事故救援处置及报告情况

资某某发现事故后，立即原地呼救并尝试施救无果。工房西南侧造粒岗位上的操作工陈某某听到呼救声，立即赶到工房中部开关箱按停进一冷皮带和一级干燥机开关，同时向班长舒某某报告。舒某某在中控室得到报告后指示生产线停车并逐级上报事故情况，到达现场指示工人拉警戒线保护并拨打926医院急救电话。16时42分氨加工厂副厂长罗某、席某某和车间主任幸某某到现场组织救援。16时55分解化化工分公司副总经理王某某、安全环保部部长张某赶到现场组织救援工作，采取固定输送皮带防止倒滑、清理物料、派人呼叫等措施。18时18分许，割断输送皮带并经急救人员指导将夏某某抬到平地，经926医院急救人员使用仪器检测，确认夏某某已无生命体征，停止抢救。事发时，主要负责人在外地出差，接到事故报告后立即指示安全环保部于17时10分许向市应急管理局等有关部门报告事故情况。

17时10分许，市应急局接到解化化工分公司电话事故信息报告，市应急局主要领导立即安排有关工作人员赶赴事故现场核实情况，在确认事故相关情况后，市应急局立即向市政府总值班室、市委信息局和红河州应急局报告了事故情况。市委、市政府领导接到事故报告后，依法组织成立事故调查组开展事故调查工作。12月23日，经解化化工分公司与死者家属协商达成了赔偿协议，善后工作妥善处理。

（三）应急处置评估结论

事故发生后，解化化工分公司第一时间启动了应急预案，立即成立现场处置组和善后处理组，班组、车间和氨加工厂逐级进行报告，第一时间向926医院请求救援；市应急局接报后立即赶赴现场核实事故情况；市委、市政府领导高度重视，依法组织成立事故调查组开展事故调查工作。在整个事故处置过程中，由于处置措施得当，遇难者善后工作得到稳妥处置，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

三、事故发生原因及性质

（一）直接原因分析

夏某某未经安全作业许可擅自在有危险的运转设备上进行检修作业，衣物被卷入皮带滚筒转动部位造成事故。

尸表检验意见为：胸廓塌陷性畸形（右侧锁骨、肋骨多发骨折），右肩见长26cm创口，深达肱骨，创腔内可见肌腱撕裂挫碎，以上损伤严重足以致死。结合相关案情介绍，分析夏某某死因倾向闭合性胸腔脏器损伤死亡。

（二）间接原因

1.安全生产教育和培训工作管控不实，未建立补训制度。根据解化化工分公司提供资料，2022年7月29日，氨加工厂硝铵车间组织开展安全环保管理制度培训学习，培训记录表无培训学时记录，实际签到48人，而培训效果评价表记录应培训人数53人，人员出勤率不足100%，未对“漏培”人员采取补训管理。

2.项目管理不严，未履行项目安全生产“三同时”手续。15万吨复肥装置于2014年建成投产，未严格履行《建设项目安全设“三同时”监督管理办法》相关规定，无项目安全综合性分析报告、安全设施设计和安全验收报告等资料。

3.解化化工分公司开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设不到位，传动部位安全风险辨识评估留有盲区。未对事故发生的进一冷皮带输送机等机械设备转动部位固有风险进行辨识评估和风险分级，未对机械设备转动部位等风险点设置安全管控措施。

4.安全意识不强，“三违”现象突出。解化化工分公司2022年累计查处“三违”现象494次，其中氨加工厂及其外包项目查处81次。12月21日，夏某某违反《解化化工分公司设备检修安全管理制度》有关规定，致使事故发生。

四、对事故有关单位及责任人的处理建议

（一）免于追究人员

夏某某，解化化工分公司氨加工厂检修班副班长，未严格落实岗位安全职责，未遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未经安全作业许可擅自在有危险的运转设备上进行检修作业，衣物被卷入皮带滚筒转动部位造成事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

（二）对责任人员的处理建议

1.席某某，男，中共党员，解化化工分公司氨加工厂副厂长，分管氨加工厂检修班工作，2018年1月起任现职。对分管领域内的安全生产工作监管不到位，未及时制止和纠正员工违反有关检维修操作规程的行为，对事故发生负有责任。建议由市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

2.舒某某，男，中共党员，解化化工分公司氨加工厂厂长，2012年12月起任现职。对本厂安全生产教育和培训管控不实；组织开展氨加工厂风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作不到位，对事故发生负有责任。建议由市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

3.申某某，男，中共党员，解化化工分公司氨加工厂党支部书记，2022年5月任现职。履行安全生产“党政同责、一岗双责”不到位，参与组织安全生产教育和培训管控不实，开展氨加工厂风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作不到位，对事故发生负有责任。建议由市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

4.张某，男，中共党员，解化化工分公司安全环保部部长，2022年3月起任现职。组织开展本单位危险源辨识和评估留有盲区；安全生产教育和培训管控不实；公司员工安全意识不强，“三违”现象突出，对事故发生负有责任。建议由市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

5.王某某，男，中共党员，解化化工分公司副总经理，分管公司安全生产工作，2012年5月起任现职。组织开展危险源辨识和评估不到位；安全生产教育和培训工作管控不实，公司员工安全意识不强，“三违”现象突出，对事故发生负有重要领导责任。建议由市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

6.解化化工分公司安全环保部副部长马某某、喻某某，氨加工厂副厂长罗某、安全员全某、检修班班长朱某、车间主任幸某某、当班班长舒某某，存在开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设落实不到位，安全生产教育和培训落实不实，执行本单位安全生产规章制度和操作规程不到位，管辖范围内“三违”现象突出等问题，建议由解化化工分公司按照内部管理规定进行处理。

（三）对责任单位的处理意见

解化化工公司安全生产教育和培训工作管控不实，未建立补训制度，项目管理不严，未严格履行项目安全生产“三同时”手续，开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设不到位，传动部位安全风险辨识评估留有盲区，未对事故发生的进一冷皮带输送机等机械设备转动部位固有风险进行辨识评估和风险分级，未对机械设备转动部位等风险点设置安全管控措施，未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，员工“三违”现象突出，对事故发生负有责任，建议由市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定进行处理。

五、事故防范和整改措施

（一）提高政治站位，牢牢守住安全生产红线。解化化工分公司要深刻汲取事故教训，认真贯彻落实习近平总书记安全发展理念和有关安全生产重要论述，正确处理好发展与安全的关系问题，牢固树立安全为了生产、生产必须安全的思想，牢牢守住安全生产红线。要以问题为导向，始终坚持底线思维，强化风险意识，直面安全管理短板和弱项，坚决克服在搬迁过程中可能出现的管理思想麻痹和员工思想不稳定带来的风险隐患，确保安全投入落实到位，压实“两重点一重大”管控及生产装置和工艺设施设备老旧落后风险评估管理，始终为地方经济区域协调发展发挥更大作用。

（二）全面排查风险隐患和管理漏洞。解化化工分公司要认真分析本次事故暴露的问题，举一反三，结合日常的风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，全面细致梳理本单位设备设施及作业环节风险源点，进行全面风险辨识评估，落实风险分级及管控措施，强化各级人员责任，进一步完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；强化企业安全生产文化建设，如实管控安全教育和培训工作，大力推进安全生产标准化管理体系建设；严格落实安全生产“十五条”硬措施，排查各项目是否按相关规定要求履行项目安全生产“三同时”手续，堵塞管理漏洞。

（三）强化问责追责，推动安全措施落实。解化化工分公司各级领导干部要认真履行工作职责，层层负责、层层抓落实，严格安全监督三级网格管理，推动解化化工分公司全员安全生产责任制落实见效；要严格安全生产工作考核管理，全面落实健全奖惩激励工作措施，对责任不落实、违反相关规章制度和操作规程的，要坚决给予问责处理，严肃开展反“三违”整治，坚决查处“三违”行为。各有关监管部门要加大检查督查力度，指导、督促解化化工分公司改善安全生产条件，提高安全生产管理水平，确保安全生产。

云南解化清洁能源开发有限公司解化化工分公司

氨加工厂“12·21”机械伤害事故调查组