依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，开远市人民政府于8月1日批准成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局、市农业农村局等单位派员参加的云南威拓建筑工程有限公司开远温氏畜牧有限公司新建场内车辆阳光棚工程“7·31”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作，市纪委市监委派人全程参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、查阅有关资料、调查询问有关当事人等工作，查明了发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对暴露出的问题提出了防范整改措施建议。

经调查认定，开远中和营镇云南威拓建筑工程有限公司开远温氏畜牧有限公司“7·31”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

云南威拓建筑工程有限公司成立于2017年4月10日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：林继发，统一社会信用代码：91530111MA6KGENWXJ，注册资本：壹仟零捌拾万元整，住所：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区官渡区鼎杰兴都汇商务中心5幢9层913房，经营范围：房屋建筑工程施工总承包；公路工程施工总承包；机电工程施工总承包；电力工程施工总承包；矿山工程施工总承包；通信工程施工总承包；环保工程专业承包；桥梁工程专业承包；隧道工程专业承包；电子与智能化工程专业承包；古建筑工程专业承包；消防设施工程专业承包；防水防腐保温工程专业承包；城市及道路照明工程专业承包；地基基础工程专业承包；建筑劳务分包；公路路基工程专业承包、铁路工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、港口与海岸工程专业承包、航道工程专业承包、水利水电工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包、钢结构工程专业承包、公路交通工程专业承包、铁路工程施工总承包、港口与航道工程施工总承包、冶金工程施工总承包、按资质证核定的范围和时限开展经营活动）、混凝土预制构件及制品、建筑材料的销售、工程机械租赁；安全防范系统工程、体育场地设施工程的设计与施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

开远温氏畜牧有限公司（别称：中和营种猪场）成立于2016年10月18日，类型：有限责任公司，法定代表人：陈水华，统一社会信用代码：91532502MA6K7XWM8F，注册资本：叁仟壹佰万元整，住所：云南省红河哈尼族彝族自治州开远市中和营镇大平地村，经营范围：种猪、猪苗、肉猪、饲料生产和销售及相关副产品销售，畜牧良种繁殖活动，鲜猪肉及肉制品销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生单位安全管理情况

云南威拓建筑工程有限公司在开远温氏畜牧有限公司的建设工程处未设立安全生产管理机构，只有1名临时现场负责人，负责材料对接、人员安排等工作。

开远温氏畜牧有限公司未设置安全生产管理机构，配备有1名专职安全生产管理人员，负责生产安全、隐患排查等工作。

（三）事故发生项目概况

2023年4月1日，开远温氏畜牧有限公司场内及环保区改造工程由其上级公司弥勒温氏畜牧有限公司向总公司温氏食品集团股份有限公司云南养猪公司提出招投标请示，2023年4月17日，云南养猪公司予以批复，同意开远温氏畜牧有限公司开展场内及环保区改造工程，并以总价不超过79.1万元组织招投标。2023年5月15日，云南威拓建筑工程有限公司以投标价74.2万元中标，开远温氏畜牧有限公司和云南威拓建筑工程有限公司于2023年6月26日签订《建设工程施工合同》，该项目包括零星工程升级改造、环保区域改造、新建场内车辆阳光棚等3项工程，事故发生于新建场内车辆阳光棚工程。

（四）事故发生经过

2023年7月31日8时，李某甲、李某乙、高某某等3人到中和营种猪场内生产区2线1幢与后备舍之间的车辆阳光棚新建项目处开展搭建作业，李某乙和高某某负责在棚顶搭瓦，李某甲负责在地面传递材料、工具。2023年7月31日11时30分许，李某乙和高某某准备从棚顶撤离到地面，监控视频显示，在撤离过程中，高某某不慎踩中亮瓦，从高约4.6米的棚顶坠落地面。

（五）事故现场勘察情况

事故现场位于场内生产区2号线（东）与后备舍（西）之间，阳光棚为钢架结构，呈南北朝向，开口向北，长8.5米、宽8米、高4.6米，顶部中间略高于两侧，呈东西两侧向下斜坡状。距北侧边缘约1.7米处，有一块塑料材质的亮瓦呈向下弯折状，亮瓦为塑料材质，长4.8米、宽0.95米，厚约3毫米。经现场目击者证实，死者踩在亮瓦上致亮瓦变形而坠落地面。阳光棚北侧搭有一架铝合金伸缩梯，地面有4架钢制框，电焊机1台，另堆放有铁皮、亮瓦等施工材料。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，造成直接经济损失106.6万元。

（七）其他情况

据开远市气象局提供的气象证明显示，受偏南风影响，2023年7月31日，开远市多云有阵雨，马者哨监测站数据显示7月31日累计降雨量为8.8毫米，平均温度20.2℃，平均风速1.7m/s，东北风向。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场施工人员及时电话向120、110请求救援；2023年7月31日15时10分许开远市应急局接到开远市公安局110的事故报告后，立即向市委、市政府主要领导和红河州应急管理局报告了事故情况。同时，开远市应急管理局带班领导立即组织工作人员赶赴事故现场核实情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场作业人员李某甲跑到高某某身边叫了几声，见高某某没有回答，李某甲边打电话告知李某丙出事了，边掐高某某人中。同时，李某乙从阳光棚顶下到地面，因当时下小雨，李某甲和李某乙将高某某抬到阳光棚已搭好亮瓦部分的下方避雨，李某丙来到现场后，查看了高某某的情况，并打电话给现场临时负责人何某告知情况，并安排李某甲、李某乙将高某某抬到猪场入场通道处。何某得知情况后拨打120。12时20分许马者哨卫生院的医护人员赶到现场，对高某某进行抢救。13时05分许联勤保障部队第926医院救护车到达，接送高某某抬前往开远进行救治，并在途中对高某某实施抢救。13时20分在前往开远途中，医护人员发现高某某心脏停跳，遂把高某某转移到马者哨卫生院抢救。13时26分送到马者哨卫生院，持续抢救至14时10分，马者哨卫生院向家属下达死亡通知书，告知高某某死亡，随后家属拨打110报案。18时许，云南威拓建筑工程有限公司的项目经理刘某某赶到马者哨卫生院安抚高某某家属情绪并与其协商赔偿事宜。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。据开远市马者哨卫生院抢救记录，2023年7月31日12时07分，马者哨卫生院接到急救电话，12时20分，朱医生和普护士赶到事故现场，高某某已意识不清呈嗜睡状，头颅有外伤（右后脑大小约3×3㎝），双侧瞳孔散大，对光反射消失。12时25分开通静脉通道，12时48分高某某氧饱和度70%，心率30次/分并持续下降，予胸外按压及肾上腺素1mg静推，12时55分继续予肾上腺素1mg静推，予甘露醇250ml静脉输液，13时05分解放军联勤保障部队第926医院救护车到达现场接患者前往开远，13时20分救护车在前往开远途中，发现患者心脏停跳，持续胸外按压，予肾上腺素1mg静推，13时25分继续予肾上腺素1mg静推。13时26分救护车返回将患者送至马者哨卫生院，予乳酸钠林格注射液静脉输液，13时30分予吸痰，13时32分至14时10分，持续6次予肾上腺素1mg静推，抢救中一直持续胸外按压，14时10分心电图提示心脏停跳，放弃抢救，并电话告知家属及参与抢救人员。

2.善后处理情况。2023年7月31日17时许，死者家属赶到马者哨卫生院，在场派出所民警和云南威拓建筑工程有限公司、开远温氏畜牧有限公司有关人员积极安抚家属情绪。18时许，云南威拓建筑工程有限公司项目经理刘某某到达马者哨卫生院，与死者家属协商赔偿事宜，并于当晚双方达成赔偿106.6万元的赔偿协议，当晚云南威拓建筑工程有限公司支付76.6万元。8月1日凌晨4时左右，高某某遗体送至户籍地红河州元阳县。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场施工人员及时电话向120请求救援，在高某某抢救无效后拨打110报案；开远市市应急局接报后立即赶赴现场核实事故情况；市委、市政府领导高度重视，市政府依法组织成立事故调查组开展事故调查工作，妥善处理善后赔偿。遇难者善后工作得到稳妥处置，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

高某某在高处作业时未佩戴安全带、安全帽，未采取有效安全防护措施，导致踩中亮瓦致使亮瓦变形从棚顶坠落地面造成事故。

高某某对作业环境安全风险分析不到位，思想麻痹、安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，在未采取有效安全防护措施的情况下，在棚顶搭瓦施工时，不慎从棚顶坠落至地面，导致事故发生，是造成本次事故的直接原因。

（二）事故相关检验监测和鉴定情况

据开远市马者哨卫生院和解放军联勤保障部队第926医院提供的相关救诊记录，高某某头颅受外伤，位于右后脑，创伤面积约3×3㎝，诊断为颅脑外伤致创伤性呼吸心跳骤停而死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、相关人员调查询问和事故现场监控视频资料分析，现场无突发灾害、及其他因素影响，无人为故意，排除他杀，无主观故意，排除自杀。

（四）间接原因分析

1.云南威拓建筑工程有限公司未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未严格对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员缺少必备的安全生产知识和岗位安全操作技能，在作业前对作业现场安全风险分析不到位；对作业现场安全管理不到位，未安排专人对施工现场进行安全监护。

2.开远温氏畜牧有限公司对项目承包单位的安全生产工作未认真履行统一协调和管理职责，未定期对承包单位的安全生产状况和施工现场进行安全检查，未能及时发现承包单位存在的安全问题并督促整改。

（三）事故性质

经调查认定，云南威拓建筑工程有限公司开远温氏畜牧有限公司新建场内车辆阳光棚工程“7·31”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

云南威拓建筑工程有限公司未认真履行安全生产主体责任，安全管理不到位；未严格教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；未严格对从业人员进行安全生产教育和培训，从业人员缺少必备的安全生产知识和岗位安全操作技能；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未安排专人对施工现场进行安全监护。

开远温氏畜牧有限公司对建设项目承包单位安全管理不到位；对施工项目承包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，未定期进行安全检查，对承包单位作业人员存在的违章作业等行为未及时制止、督促整改。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

高某某对作业环境潜在的危险认识不足及思想麻痹、安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，在未佩戴安全带、未戴安全帽的情况下，在高约4.6米的车辆阳光棚棚顶作业时不慎坠落，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1.云南威拓建筑工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条规定，建议由开远市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定进行处理。

2.开远温氏畜牧有限公司，对施工项目承包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，未定期对承包单位安全状况进行检查，未能及时发现安全问题并督促整改，建议由开远市农业农村局依照相关法律法规的规定进行处理。

（三）对事故有关责任人员的处理建议

刘某某，男，群众，云南威拓建筑工程有限公司项目经理，2016年10月起任职，作为开远温氏畜牧有限公司场内改建项目的负责人，安全生产管理职责履行不到位，未组织参与安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育和培训情况；未对施工项目的安全生产状况进行定期检查，未及时排查并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项的规定，建议由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

六、事故主要教训

云南威拓建筑工程有限公司应严格落实安全生产主体责任，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和操作技能，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，为从业人员提供符合标准的劳动防护用品，并督促、教育从业人员按照使用规则佩戴。

开远温氏畜牧有限公司应加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题应及时督促整改。

行业监管部门应加强履行安全生产监管职责，指导并督促相关企业健全并落实安全生产责任制，落实安全生产主体责任，组织人员定期开展安全生产教育和培训，切实提升安全生产知识和管理能力。乡镇人民政府和街道办事处应履行安全生产属地监管职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。

七、事故整改和防范措施

事故有关单位，要深刻吸取事故教训，举一反三，强化风险排查管控，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产工作，坚决防范和遏制生产安全事故，全力维护人民生命财产安全，提出如下建议措施。

（一）云南威拓建筑工程有限公司、开远温氏畜牧有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理。

1.要加强企业安全生产管理，设置安全生产管理机构，配备专职或者兼职的安全生产管理人员。建立、健全安全生产的各项规章制度并组织实施，加大对企业生产作业现场和建设项目作业现场安全检查，实行事故隐患清单管理，及时消除事故隐患，不能及时消除的，要采取安全防范措施，制定整改方案，落实整改时限；应把建设项目分包给有资质的人员或单位进行建设。

2.要建立健全安全生产教育和培训制度。企业要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。云南威拓建筑工程有限公司要建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

3.要针对行业属性和可能发生的生产安全事故危害，进行风险辨识和评估，制定针对性和可操作性强、管用的生产安全事故应急救援预案，加强对应急预案的宣传、培训、学习，确保事故信息及时报告事故信息和开展事故应急救援。

（二）深刻吸取事故教训，加大施工项目管理

市农业农村局要深刻汲取事故教训，深刻认识当前安全生产的严峻形势，增强责任感和使命感，认真履行行业监管责任，压实企业主体责任，督促企业深入学习贯彻《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规；加强对生产经营主体的技术指导、业务培训、监督检查等安全生产知识宣传教育；压实新建、改建、扩建等涉农项目工程的监管，建立企业项目施工报备机制，督促或提醒企业安全施工，加强安全隐患排查，压实企业负责人、管理人员、施工人员的责任，发现安全隐患立即督促企业整改；根据事故的发生对该企业存在的安全隐患进行督促整改；深刻认识事故教训，举一反三，对农业行业重点领域、在建的涉农项目工程全面开展隐患大排查整治，防范类似事故发生。

中和营镇人民政府要按照“属地管理与分级管理相结合，以属地管理为主”的原则，联合各相关部门对辖区内企业开展安全生产检查督查，发现问题隐患立即责令整改，加强相关法律法规及政策宣传，畅通举报渠道，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门，督促辖区内企业落实安全生产主体责任。要加强辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查，协助市人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

开远中和营云南威拓建筑工程有限公司

开远温氏畜牧有限公司“7·31”一般

高处坠落事故调查组