开远市医疗保障局2023年度部门整体和项目支出绩效自评报告

　　为贯彻落实全面实施预算绩效管理，根据《开远市财政局关于印发< 开远市全面实施预算绩效管理工作推进方案>的通知》（开财字〔2020〕181号）《开远市财政局关于印发< 开远市市级项目支出绩效评价管理暂行办法>的通知》（开财发〔2022〕296号）和《开远市财政局关于印发< 开远市市级预算绩效管理暂行办法>的通知》（开财发〔2022〕306号）要求，我单位及时对2023年部门整体和项目支出绩效情况进行自查自评，现将开远市医疗保障局2023年度部门整体和项目支出情况报告如下： 

　　一、单位基本情况 

　　（一）单位概况 

　　1.职能职责 

　　开远市医疗保障局主要负责组织实施医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障政策制度，监督管理相关医疗保障基金，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。承担全市医疗保险、生育保险、医疗救助的经办服务；执行医疗保障筹资和待遇政策；管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务。完成上级交办的各项工作任务。   

　　2.机构设置及人员情况 

　　开远市医疗保障局是政府组成部门，局机关和开远市医疗保障信息中心一并核算，属财政全额拨款单位。现有编制12人，公务员6人，事业人员6人。实有在职职工11人，其中：公务员6人、事业人员5人。 

　　（二）年度工作目标及重点工作任务 

　　1.全面推进参保扩面计划，努力实现基本医保应保尽保。持续加大对医保政策宣传力度，提高群众参保积极性，创新便捷高效的参保缴费渠道，做好参保登记工作，协助税务部门做好基本医疗保险费征收，推进基本医保应保尽保。截至2023年12月，全市参加城镇职工基本医疗保险61714人，城乡居民基本医疗保险225152人，参保人数合计286866人，达到开远户籍人口数285916人的100.33%，基本实现了应保尽保、全民参保。 

　　2.健全大病保险和医疗救助制度。建立健全医疗救助制度，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，应救尽救，提升医疗救助的托底保障功能。截至2023年12月31日，城乡居民大病保险享受待遇2076人，共计19203人次，医疗救助困难群众29693人次。 

　　3.落实异地就医结算。进一步完善异地就医结算制度，简化办理流程和手续，做好异地就医备案服务，实现医保费用的即时结算，为广大参保群众提供便捷高效的医保服务。 强化异地就医结算资金管理，确保基金安全。截至2023年12月31日，通过异地平台结算垫付定点医药机构省内及跨省职工医疗保险费用6213万元，城乡居民医疗保险费用9590万元，州内居民医疗救助费用521万元。清算职工医疗保险省内及跨省医疗费用9251万元，城乡居民省内及跨省医疗费用5445万元，州内医疗救助费用479万元。 

　　4.持续推进平安医保建设。增强医保领域法制化水平，依法打击各类欺诈骗保，维护医保基金安全。截至2023年12月31日，行政检查医保定点医药机构208家，协议处理23家，行政处罚14家，通过智能审核、协议处理、行政处罚、自查自纠追回违规费用972.10万元，收取违约金56.95万元，行政处罚罚款242.77万元，完成调查并移交公安立案侦查1起参保人涉嫌骗保案（案件正在办理中）。 

　　5.巩固拓展医保脱贫攻坚成果推进乡村振兴。一是落实政策延续。确保脱贫人口和边缘户100%参加基本医疗保险和大病补充医疗保险。截至2023年12月31日，全市脱贫人口和防止返贫监测对象共计25060人，其中：三类监测对象1421人（含脱贫人口1096人），未纳入防止返贫监测对象脱贫人口23639人，实现全覆盖的参保目标。二是落实资助参保的政策。对城乡特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助；对现有医保系统中脱贫人口给予每人每年135元的定额资助，三类监测对象给予每人每年180元的定额资助；对城乡低保对象、持一二级《残疾证》的重度残疾人，给予每人每年120元的定额资助；公安机关提供的属于红河州城乡居民医疗保险参保范围的病残吸毒人员，个人缴费部分由医疗救助资金定额资助175元。三是落实特慢病待遇政策。申报业务下沉到市内符合条件的解放军联勤保障部队第926医院、市人民医院等两家三级定点医疗机构办理。今年以来，全市未纳入监测对象的脱贫人口和三类监测对象新增享受特慢病待遇190人次。截至2023年12月31日，未纳入监测对象的脱贫人口特慢病结算4398人次，三类监测对象特慢病结算1923人次。 

　　6.全面深化医保支付方式改革。持续推进医共体医保资金打包付费改革，不断完善医共体打包资金分配方案，确保资金合理下沉，规范有效使用。扎实推进DRG支付方式改革三年行动计划实施，2023年实现县域内城镇职工基本医疗保险定点医疗机构DRGs全覆盖，同时县域内城乡居民医疗保险实施紧密型医共体打包付费。 

　　7.全面推进标准化和信息化建设。一是全面开展医保信息编码标准化建设。医保部门3个系统、27人赋码率为100%，信息维护全面、准确。二是组织定点医药机构进行规范上传编码培训，积极做好医保业务编码标准数据库动态审核维护。截至2023年12月31日，完成定点医疗机构国家赋码97家、定零售药店国家赋码114家、医保药师国家赋码118人、医保医师国家赋码1424人、医保护士国家赋码2524人，医保药学人员136人，医保技师217人。三是全力推广医保电子凭证应用。截至2023年12月31日，全市211家定点医药机构全面完成医保电子凭证运用场景打造，4家医疗机构完成医保移动支付开通上线，248117人激活医保电子凭证，激活率86.75%、医保电子凭证结算率52.85%、医保移动支付结算率为16.78%。解放军926医院、开远市人民医院、开远市中医医院、乐百道卫生院、灵泉社区卫生服务中心、中和营中心卫生院、马者哨卫生院、碑格卫生院、大庄卫生院、羊街中心卫生院、小龙潭卫生院、开远福康医院、开远嘉和脑血管病医院、开远清心精神病医院、一心堂开远灵泉路连锁店、开远东风路连锁一店，健之佳开远灵泉东路连锁店、东骏大药房开远连锁店、人民大药房健民路店19家定点医药机构实现了“刷脸就医”医保结算数字技术应用，医保电子凭证运用场景更加丰富。四是持续推进“双通道”保障机制，现已开通2家“双通道”定点医疗机构及3家“双通道”零售药店，国家医保谈判药品品种平均配备率达到42%，目前结算单数全州靠前，得到州医疗保障局肯定。 

　　8.健全完善多层次医疗保障体系。一是落实大病保险和医疗救助制度，提升医疗救助的托底保障功能切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。二是组织推广惠民型商业健康保险“红河惠民保”，形成基本医疗保险的有力补充，提升基本医疗保险参保人员的保障水平。开远市2023年“红河惠民保”有4.46万人投保“红河惠民保”，参保率15.4%，全州排名第二。持续加强困难人员医疗保障，特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、持一二级《残疾证》的重度残疾人、脱贫攻坚衔接乡村振兴三类监测对象、计划生育特殊家庭（失独）、病残吸毒人员等8类特殊困难群体由政府全额补助参保，共计补助9295人，补助金额65.065万元。 

　　9.推动“门诊共济”制度改革。建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。自全面实施职工医保门诊共济政策以来，截至2023年12月31日，累计门诊共济绑定11302人次，职工共有5616人次发生个人账户共济并支付135.19万元；居民共有3.29万人次享受门诊共济政策，涉及个人账户共济支付507.26万元，整体运行平稳。 

　　10.持续优化营商环境。坚持以深化“放管服”改革为抓手，持续推进医保“综合柜员制”改革，推动医保服务从“能办”向“易办、快办”转变，为群众和企业提供高效快捷的医保经办服务，不断提升群众满意度和获得感。截至2023年12月31日，总办件量达27881件，办件效率明显提升。进一步落实异地就医结算制度，实现医保费用的即时结算，为广大参保群众提供便捷高效的医保服务。 

　　11.开展医保经办规范化建设，加强精细化管理。一是制定《开远市医疗保障经办管理服务规范建设专项行动实施方案》，全面开展医疗保障经办标准化管理、规范化运行、高效化服务建设，进一步增强医疗保障经办管理服务水平，努力实现群众办事报销简简单单、两定机构结算明明白白、医保基金管理清清楚楚。二是开展2023年—2024年度开远市医疗保障经办系统练兵比武，打造“敢担当、勇奉献，精业务，善作为”的开远医保经办服务队伍。 

　　12.强化医保政策宣传。继续以“医保政策小讲堂”为平台，大力开展医保政策进机关、进社区、进乡村、进企业、进医院等“五进”宣传活动，不断提升群众对医保政策和医保经办服务程序的知晓率。规范运行“开远市医疗保障局”微信公众号，加大医保工作动态公示公开。 

　　13.强化医保网络和数据安全工作。一是制定《开远市医疗保障局计算机设备及人员管理制度》、《开远市医疗保障局微信公众号管理制度》《开远市医疗保障局突发重大舆情和突发事件处置应对预案》《开远市医疗保障局网络安全工作责任制度》《开远市医疗保障局数据安全管理制度》等网络安全管理制度，等网络安全管理制度，严格落实医保网络数据安全主体责任，明确局办公室、信息中心应承担的工作责任和全体职工在使用内网开展工作时应承担的责任，确保医保网络和数据安全，“智慧医保”信息系统平稳运行。二是制定定点医药机构医保系统网络和数据安全工作专项检查工作方案，组织全市211家定点医药机构对标《定点医药机构网络数据安全情况自查表》开展自检自查并提交自检自查报告，带队对35家定点医药机构和5家乡镇（街道）医保经办机构开展实地抽查，不断提高医保网络安全保护能力和水平。 

　　（三）当年部门整体支出绩效目标 

　　以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为核心，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为重点，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制，提升服务能力，保证全市各项医疗保障经办服务按时按质完成。 

　　（四）单位预算绩效管理开展情况 

　　按照市财政局预算绩效管理工作要求，我局领导高度重视预算绩效管理工作，成立了预算绩效管理工作领导小组，并按要求完善相关工作制度，并把预算绩效管理工作纳入部门重点工作。 

　　（五）单位内控制度建设情况 

　　本部门为加强预算管理，规范财务行为制定了《开远市医疗保障局内部控制制度》，制度健全、完善。 

　　二、单位整体收支情况 

　　（一）2023年年初预算安排情况 

　　根据《预算批复》2023年部门预算收入436.93万元，其中：基本支出420.93万元（包含工资福利收支203.84万元，商品和服务支出9.40万元，对个人和家庭的补助收支207.69万元）；项目支出安排预算为16万元，包括城乡医疗救助专项工作经费项目8万元，医疗保障专项业务工作经费项目8万元。 

　　（二）2023年单位整体收支情况 

　　截至2023年12月31日，部门整体总收入718.94万元，其中：上年结转结余0万元，本年财政拨款收入718.94万元，其他收入0万元。本年总支出718.94万元，支付进度为100%。其中：项目实际收入506.19万元，支出506.19万元，项目资金执行率为100%，具体情况如下： 

表1 项目收支明细表

单位：万元

　　（三）“三公经费”预决算情况 

　　开远市医疗保障局2023年一般公共预算财政拨款“三公”经费预算合计1.59万元，支出决算为0.51万元，完成预算的32.08%。其中：因公出国（境）费支出决算为0万元，完成预算的0%；公务用车购置及运行费支出决算为0元，完成预算的0%；公务接待费支出决算为0.51万元，完成预算的53.68%。 

　　（四）资金管理情况 

　　单位已建立财务管理办法，为单位资金管理提供制度保障。日常资金使用过程中，严格按照资金管理办法使用单位资金；同时不定期组织单位全体人员开展资金管理使用方面的培训，确保单位资金合规、高效进行使用，充分发挥资金使用效益。 

　　三、绩效目标的完成情况 

　　（一）部门整体支出绩效目标完成情况 

　　1.绩效目标完成情况 

　　（1）产出指标完成情况 

　　2023年部门整体支出设定30条产出指标，其中：数量指标17条、质量指标11条、时效指标1条、成本指标1条，截至2023年12月31日，已完成30条。 

　　（2）效益指标完成情况 

　　2023年部门整体支出设定3条效益指标，其中：经济效益指标1条、社会效益指标2条，截至2023年12月31日，已完成3条。 

　　（3）满意度指标完成情况 

　　2023年部门整体支出设定2条满意度指标，其中：服务对象满意度指标2条，截至2023年12月31日，已完成2条。 

　　2.绩效目标未完成原因分析 

　　无 

　　（二）项目绩效目标完成情况 

　　1.2023年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金项目绩效目标完成情况 

　　2023年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金项目设定18条绩效指标，其中：数量指标8条、质量指标8条、社会效益指标1条、服务对象满意度指标1条；截至2023年12月31日，已完成18条。 

　　2.2023年中央和省级城乡医疗救助补助资金项目绩效目标完成情况 

　　2023年中央和省级城乡医疗救助补助资金项目设定绩效目标15条，其中：数量指标5条，质量指标3条，时效指标1条，社会效益指标3条，可持续影响指标2条，服务对象满意度指标1条；截至2023年12月31日，已完成15条。 

　　3.城乡医疗救助专项工作经费项目绩效目标完成情况 

　　城乡医疗救助专项工作经费项目设定10条绩效指标，其中：数量指标2条、质量指标4条、时效指标1条、经济效益指标1条、社会效益指标条1条、服务对象满意度指标1条；截至2023年12月31日，已完成10条。 

　　4.医疗保障专项业务工作经费项目绩效目标完成情况 

　　医疗保障专项业务经费项目设定8条绩效指标，其中：数量指标1条、质量指标2条、时效指标1条、经济效益指标1条、社会效益指标条1条、可持续影响指标1条、服务对象满意度指标1条；截至2023年12月31日，已完成8条。 

　　5.2023年医保业务工作经费项目绩效目标完成情况 

　　2023年医保业务工作经费项目设定9条绩效指标，其中：数量指标1条、质量指标1条、时效指标3条、成本指标1条、社会效益指标条1条、可持续影响指标1条、服务对象满意度指标1条；截至2023年12月31日，已完成9条。 

　　四、绩效自评结论 

　　我单位2023年部门整体支出绩效自评得分98分，评价等级为“优”。 

　　2023年中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金项目绩效自评得分100分，评价等级为“优”。 

　　2023年中央和省级城乡医疗救助补助资金项目绩效自评得分100分，评价等级为“优”。 

　　城乡医疗救助专项工作经费项目绩效自评得分100分，评价等级为“优”。 

　　医疗保障专项业务经费项目绩效自评得分100分，评价等级为“优”。 

　　2023年医保业务工作经费项目绩效自评得分100分，评价等级为“优”。 

　　五、主要经验及做法 

　　（一）严把绩效目标编制质量关。合理设置绩效目标，围绕医保部门职责及近三年中长期规划设置年度部门整体绩效目标和项目绩效目标，委托第三方对每个项目的绩效目标和绩效指标的合理性、可行性进行审核，严把质量关。 

　　（二）开展绩效运行监控，强化过程管理。按照“抓在经常、重在日常”的理念，按季度对项目资金绩效目标实现程度和预算执行进度实施“双监控”，用好监控成果，注重阶段性成果的宣传和发现问题的整改纠偏，督促及时整改落实，确保绩效目标如期实现。 

　　（三）完善工作制度，形成合力。我局进一步健全和完善了各项财务制度及配套措施，统筹安排，各尽其责，形成工作合力。 

　　六、存在问题及原因 

　　（一）绩效评价工作与业务工作结合不紧密。由于医保业务工作的特殊性和复杂性，在设置绩效评价工作指标体系时，不能够与医保业务工作较好结合，对产出指标和效益指标不能够客观真实反映出完成医保工作的实际情况。 

　　（二）绩效评价指标体系设置太过宽泛，特别是产出指标和效益指标过于笼统，打分时操作性不强。 

　　七、整改措施及建议 

　　（一）加强自身建设。按照经办管理服务“规范化、标准化、信息化”的要求，加强审核队伍政策知识的培训和业务能力建设，提高审核能力和服务水平，适应全民医保的新要求。 

　　（二）依据年度预算资金精准有序地设定好年度绩效指标，做到指向明确、细化量化、合理可行。 

　　（三）进一步提高预算编制水平，细化预算支出开支明细，提高预算编制的精准度和契合度，在预算执行中要做到“账实相符”，加强预算编制的基础工作，涉及基础信息变更的，积极与人社、编办等部门的沟通，确保编制的准确性，前瞻性。 

　　                                                                                        开远市医疗保障局 

　　                                                                                        2024 年 4 月 8 日