2020年开远市医疗保障局绩效自评报告

   一、部门概况

（一）部门基本情况

1、组织机构设置情况：开远市医疗保障局是政府组成部门，属行政机关，下属2个事业单位属财政全额拨款的单位（其中：开远市医疗保险管理中心属参公管理事业单位；开远市医疗保障信息中心属事业单位），现有在职职工24人，其中：公务员5人、参公管理12人；事业人员4人、工勤人员3人;退休人员8人;政府长期聘用人员25人。车辆编制1辆，实有车辆1辆。

2、主要职责是：组织实施医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障政策制度，监督管理相关医疗保障基金，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。承担全市医疗保险、生育保险、医疗救助的经办服务；执行医疗保障筹资和待遇政策；管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务。完成上级交办的各项工作任务。

（二）部门年度绩效管理工作计划

1. 前期准备。收到开远市财政局开财字[2021]83号文件《开远市财政局关于开展2020年绩效评价工作的通知》后，收集了2020年度开远市医疗保障局收支预算文件及部门决算数据，整体工作完成情况等材料。

2. 组织实施。根据具体目标，结合本单位的职能和业务工作落实具体目标实行情况，逐步对比进行自评。

3.分析评价。当项目资金使用后，按照起初确立的目标和自评体系分值进行评价，根据自评分数的高低再进一步改进自己的工作。

二、部门整体收入支出情况

（一）财政拨款收入

1.本级财政拨款收入：18223752.59元。一般公共预算收入18223752.59元，政府性基金收入140000.00元。

2.上级财政拨款收入

一般公共预算收入：无

政府性基金收入：无

（二）一般公共预算财政拨款支出

1.基本支出12458015.11元。

2.项目支出6403603.72元。

（三）政府性基金预算财政拨款支出

基本支出320997.84元。

三、部门整体支出绩效自评情况

（一）整体支出绩效目标设立情况，开远市医疗保障局按开远市财政局要求，从2019年开始开展预算绩效管理工作，并设立《开远市医疗保障局2019年部门整体经费支出绩效评价指标体系》设立部门绩效目标，保障项目资金高效、完整。

（二）整体支出绩效运行监控方案，实时跟踪年初预设目标，财务根据资金的支付进度以及支付量时向业务部门了解情况，及时纠正偏离预定目标的情况。

（三）整体支出绩效评价方案，我单位自评采取从预算编制、目标设定、年初预算配置、预算执行、资金管理、资产管理、部门履职、履职效益几个方面来进行，在这些内容的基础上又再设立相应的具体指标分值来打分自评。

（四）整体支出绩效评价情况

1.绩效目标的实现情况

2020年圆满完成全市近29万参保人员医疗保险基金足额收缴、按时支付工作。圆满完成州级下达的指标任务。

2.经济效益

2020年医保基金收入77842万元，其中：城镇职工基本医疗保险收入30423万元（统筹基金11789万元，个人账户18634万元）；城乡居民基本医疗保险收入38647万元；离休伤残人员医疗保障收入807万元；公务员医疗补助收入6018万元；补充医疗保险收入1947万元。
    2020年医保基金支出63812万元，其中：城镇职工基本医疗保险支出21673万元（统筹基金9458万元，个人账户12215万元）；城乡居民基本医疗保险支出35339万元；离休伤残人员医疗费用支出596万元；公务员医疗补助支出4013万元；补充医疗保险支出2191万元。
    2020年末医保基金累计结余21830万元，其中：职工医保基金累计结余8751万元；城乡居民医保基金累计结余8084万元；离休伤残医保基金754万元；公务员医疗补助基金结余3510万元；补充医疗保险基金结余731万元。

3.社会效益

确保了医疗保险基金及时、足额收缴到位，保障了参保人员享受医疗保险待遇，维护社会和谐稳定，社会满意度较高，为经济社会发展营造了良好环境。

4. 行政效能

推行政府机关绩效管理制度是深入贯彻落实财经法规、加快转变经济发展方式的必然要求，是推进政府职能转变、提高政府执行力和公信力的重要举措，是转变机关作风、加强政府勤政廉政建设的重要抓手。在探索中总结提升，在实践中规范完善，加强绩效管理，不断提升医保工作绩效，进一步发挥医保工作职能作用，为我市经济发展和谐发展，作出更大贡献。

（五）年度工作总结

1．参保扩面取得实质进展。2020年全市职工参保人数59174人、城乡居民参保人数222869人，参保人数合计282043人，达到开远户籍人口数286238的98.53%，基本实现了全覆盖。

2．异地就医结算便民惠民。进一步完善异地就医结算制度，简化办理流程和手续，实现医保费用的即时结算，为广大参保群众提供便捷高效的医保服务。截至2020年12月31日，通过省异地平台结算的省内州外异地垫付医院药店3044万元，居民4359万元，职工离休28万元。异地清算职工省内异地2735万元，离休省内异地32万元，职工跨省异地55万元，职工商业保险12万元，州内离休异地6万元，居民省内异地3929万元，居民跨省异地52万元，居民州内异地4923万元，非开远居民救助和兜底5万元。

3．医疗保障扶贫扎实推进。一是确保贫困人口全员参保。坚持加强数据及时审核比对，截止到今天全市24930人建档立卡户已100%参加了2021年城乡居民医疗保险。二是确保严格落实医保扶贫政策。截至12月31日，全市建档立卡人员门诊就诊71766人次，医疗费用共计400.38万元，医保报销173.14万元，报销比例43.24%。住院治疗4700人次，医疗总费用2186.68万元，报销（含基本医疗、大病保险、民政医疗救助、财政兜底）1988.51万元，报销比例达90.94%。三是确保“百日攻坚”取得实效。积极推动干部下沉一线工作45天80人次，针对群众关心的医疗保障政策，形成4类9条“医疗保障政策宣传小贴士”，在及时通过“美丽开远”等新媒体平台及乡镇（街道）推送宣传的基础上，不断加大入户宣传覆盖面，提升群众政策知晓率。四是确保全面推进医疗保障扶贫挂牌作战工作。截至目前，完成四批81户338名动态监测人员的审查救助，核定资金56.3万元。五是确保建档立卡贫困人口特慢病问题清零。目前全市建档立卡户有1446人享受特慢病待遇（其中有1165人享受28种特慢病待遇），2020年1月1日-12月30日28种疾病门诊就诊809人次，医疗总费用38.52万元，其中：医保政策范围费用35.08万元，医保支付30.95万元，政策报销比例88.23%。

4．医疗救助强化托底保障。一是落实救助政策。二是强化部门配合。三是完善医疗救助制度和体系建设。四是加快解决历史救助问题。根据救助资金收支结余情况，按计划分步分批，逐步清理医疗救助工作移交前的民政遗留问题，目前已完成2018年度8699人的城市低保人员人均70元的补助工作，共补助60.89万元。

5．重大疾病医疗保障和救助制度、应急物资保障体系不断健全。一是城乡居民医保待遇不断提高。①2019年—2020年城乡居民医保财政人均补助由520元提高到550元、个人缴费标准由220元提高到250元，筹资金额达到每人每年800元；大病保险人均65元由基金承担。②建档立卡贫困人员个人负担合规医疗费用起付线标准调整为5000元/人年，从2019年1月起，取消建档立卡贫困人员报销大病保险封顶线。③对建档立卡贫困人口外的低保对象、特困人员、贫困重度残疾人实施大病保险倾斜，低保对象、特困人员、贫困重度残疾人医疗费用大病保险起付线降低至5000元，报销比例提高5个百分点，最高不超过80%。二是资助参保工作不断强化。①特困供养人员按照每年缴费标准全额资助，2020年资助304人。②建档立卡户按照180元/人.年的标准资助，2020年资助24753人。③低保人员、持一、二级《残疾证》的重度残疾人按照120元/人.年的标准资助，2020年资助11268人。三是医疗救助“一站式”结算不断拓展。自2018年1月至今，全市范围内已开通24家医疗救助“一站式”结算定点医院，做到了城乡医疗机构全覆盖，实现了特殊困难人群（低保户、特困户、建档立卡户）在救助定点医疗机构就医“一站式”结算报销医疗救助待遇。

6．医疗机构和零售药店定点管理暂行办法全面落实。目前全市已有50家医疗机构、21家药店签订医保定点服务协议。2020年1至12月，共扣减定点医疗机构不合理费用128.97万元，收回违约金79.08万元，行政罚款2.31万元，取消定点药店医保协议1家，约谈26家定点医药机构负责人，有力维护了医保基金安全。

7．特殊困难群体医疗保障基础不断夯实。按照市委、市政府对城市困难弱势群体“一户一策”工作要求，市医疗保障局根据民政部门12月份低保、特困人员名单，认真对医保系统内参保缴费人员进行了比对核查，确定在全市9742名低保人员中，有9709人已享受医疗保障待遇（其中参加城乡居民医保9544人，参加城镇职工医保165人），参保率99.66%；33人未参保，未参保率0.34%。323名特困人员中，有323人已享受医疗保障待遇（其中参加参加城乡居民医保322人，城镇职工医保1人），参保率100%。

8．多层次医疗保障制度不断健全。自2015年实施全州城镇居民大病保险制度以来，凡参加我市城乡居民基本医疗保险的人员全部纳入大病保险范围，个人负担费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额直接进入大病保险结算系统，出院即时结算，实现了大病保险报销“一站式”服务，最大限度地保护了患者利益。2020年我市新增公务员团体补充医疗保险，进一步补齐医疗保障制度短板，在前期招标采购、签订合作协议、核准人员清册数量、准确划拨保险费用等工作基础上，市医疗保障局认真制定下发《关于进一步做好开远市公务员团体补充医疗保险有关工作的通知》，明确本项工作的具体政策标准、操作流程、注意事项，及时召开“开远市公务员团体补充医疗保险业务办理培训会”，对全市195家符合条件的参保单位办理负责人进行了培训，进一步建立健全多层次医疗保障体系。

四、项目绩效自评情况

（一）项目概况：我局2020年共申报审批了3个项目：①城乡医疗救助工作经费；②市医疗保险管理中心搬迁至市行政服务中心专项工作经费;③居民医疗保险工作经费。

（二）项目绩效目标设立情况：市医保局于2019年2月成立，新组建后按开远市财政局要求，从2019年开始开展预算绩效管理工作，2019年设立的《开远市医疗保障局2019年部门整体经费支出绩效评价指标体系》设立部门绩效目标，保障项目资金高效、完整。

（三）项目绩效运行监控方案：实时跟踪年初预设目标，财务根据资金的支付进度以及支付量时向业务部门了解情况，及时纠正偏离预定目标的情况。

（四）项目绩效评价方案：我单位自评采取从预算编制、目标设定、年初预算配置、预算执行、资金管理、资产管理、部门履职、履职效益几个方面来进行，在这些内容的基础上又再设立相应的具体指标分值来打分自评。

（五）项目绩效评价情况：

1.参保筹资工作顺利完成。2020年城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保筹资工作顺利完成。2020年以来累计共发放1.3万多份宣传资料，做到城乡居民基本医疗保险政策家喻户晓。一是简化基金征缴流程，方便参保人员缴费，医保中心通过多渠道、多形式的缴费方式，让参保群众不出门、不排队，就可缴医保，促进了参保筹资工作顺利推进。二是2020年1-11月，在业务大厅增设叫号机，并开辟九个窗口同时办理城镇职工和城乡居民业务，增设大厅值班员两名解答参保人员基本问题、填写各类表格。2020年11月，医保中心进驻政务服务大厅，增设6个服务窗口，达15个，进一步提高办事效率。

2.医疗保险基金平稳运行。根据工作实际，完善各项工作制度，加强对基金安全监管，适时对基金运行情况进行分析，就定点医疗机构的补偿人次、住院总费用、次均费用、实际补偿比等进行全面总结、分析，有效保障了医保基金的安全运行。

3.重大疾病医疗保障和救助制度体系不断健全。一是城乡居民医保待遇不断提高；二是资助参保工作不断强化。三是医疗救助“一站式”结算不断拓展。自2018年1月至今，全市范围内已开通24家医疗救助“一站式”结算定点医院，做到了城乡医疗机构全覆盖，实现了特殊困难人群（低保户、特困户、建档立卡户）在救助定点医疗机构就医“一站式”结算报销医疗救助待遇。

4.服务保障体系规范有序。全市共有定点医疗机构27家、定点药店119家（含定点诊所）。随着医保制度的不断改革，医保工作管理正朝多元化、精细化、规范化方向发展。

五、存在的主要问题

1、绩效评价工作与业务工作结合不紧密。碍于医保业务工作的特殊性和复杂性，在设置绩效评价工作指标体系时，不能够与医保业务工作较好结合，对产出指标和效益指标不能够客观真实反映出完成医保工作的实际情况。

2、绩效评价指标体系设置太过宽泛，特别是产出指标和效益指标过于笼统，打分时操作性不强。

3、预算的执行率还有欠缺，以后我们将加强资金的使用率，加强业务部门与财务部门的衔接，让财务部门知晓业务部门的工作开展到哪里，后面的工作如何开展，以便是资金用到实处，多听取第三方评估部门的意见。

六、改进措施

    1、加强自身建设。按照经办管理服务“规范化、标准化、信息化”的要求，加强审核队伍政策知识的培训和业务能力建设，提高审核能力和服务水平，适应全民医保的新要求

2、加强工作人员政治理论、业务、计算机信息系统操作能力。通过提高工作人员各方面素质，有效执行各项具体工作。

3、完善内控制度，严格按照会计制度、内部会计控制规范及单位会计制度执行，按规定实行专款专用、合理核算，建立健全内部会计监督制度，确保资金安全。