开远市医疗保障局2021年度部门整体支出绩效单位自评报告

一、部门基本情况

（一）部门概况

1.主要职能职责

开远市医疗保障局主要负责组织实施医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障政策制度，监督管理相关医疗保障基金，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。承担全市医疗保险、生育保险、医疗救助的经办服务；执行医疗保障筹资和待遇政策；管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务。完成上级交办的各项工作任务。

2.组织机构设置情况

开远市医疗保障局是政府组成部门，局机关和开远市医疗保障信息中心一并核算，属财政全额拨款单位。现有编制11人，公务员6人，事业人员5人。实有在职职工10人，其中：公务员5人、事业人员5人。

3.年度工作计划及重点工作任务情况

1.全民参保计划有效推进。明确建档立卡贫困户、边缘易致贫户、特困人员、孤儿、低保人员、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、在校学生、基本公共卫生家庭医生签约服务对象等8类人员100%参保目标，压实各乡镇（街道）主体责任和税务、医保、扶贫、民政、残联、教体、卫健等行业部门责任并加强协调联动。全方位拓展参保缴费渠道，大力推广“上网缴”（即培训群众使用“云南省网上税务局”微信公众号和“云南农信”、“一部手机办事通”APP等进行网上缴费）、便民利民“就近缴”（即在全市各乡镇（街道）“为民服务中心”均增设征缴点）、快捷高效“药店缴”（即在全市连锁药店“一心堂”42个零售网点提供参保缴费服务），最大限度方便群众参保缴费。截止2021年10月31日，开远市城镇职工医疗保险参保人数60395人、城乡居民医疗保险参保人数227066人，参保人数合计286822人，达到开远户籍人口数286238人的100.22%，基本实现了全覆盖。

2.强化新冠肺炎疫情防控工作。一是全力保障新冠疫苗接种工作。认真贯彻落实上级新冠疫苗接种保障政策，充分做好医保基金筹措保障，真正实现“让钱等苗”。在2021年3月30日按要求上划医保基金14977927.21元保障新冠疫苗费用基础上，截至截止2021年10月31日，开远市结算2-9月疫苗接种476,369人次接种费用（8元/针次），分8批拨付人民医院等9家疫苗接种医疗机构接种费用3,810,952.00元，有力保障了新冠疫情防控工作。二是继续对全市140余家医保定点医药机构进行不间断巡查，确保医疗市场稳定。三是严格落实中央、省、州、市党委政府常态化疫情防控要求，做好本部门及医保定点医药机构常态化疫情防控的宣传教育工作。

3.全面加强医疗救助保障。严格执行各项医疗救助政策，做实做细资助参保，及时落实各类特殊人群的资助参保工作，2021年度全市参保城乡居民基本医疗保险符合参保资助条件的有33216人，其中，低保、一二级重度残疾人共计8148人，建档立卡脱贫人口24675人，特困人员（农村、城市五保户）337人，孤儿56人。截止2021年6月30日，资助共计33216人、资金5,529,300元。

4.巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。一是做好政策延续，确保建档立卡脱贫人口和边缘户100%参加基本医疗保险和大病补充医疗保险。目前全市建档立卡脱贫人口24915人和贫困边缘户313人均100%参加2021年医疗保险。二是及时落实资助参保的政策。城乡特困供养人员、孤儿给予全额资助；对建档立卡贫困人员参加医疗保险个人缴费部分给予每人每年180元的定额资助；城乡低保对象、丧失劳动能力的一级、二级重度残疾人，给予每人每年120元的定额资助。三是继续落实脱贫人员医疗待遇政策倾斜。严格执行“三重保障”、“先诊疗后付费”、“一站式”即时结报机制等政策。一以贯之落实《云南省健康扶贫30条措施实施方案》，截止到10月31日，全市建档立卡人员门诊就诊54193人次，医疗费用共计311.50万元，医保报销131.87万元，报销比例42.33%。住院治疗3742人次，医疗总费用1738.22万元，报销（含基本医疗、大病保险、医疗救助）1578.38万元，报销比例达90.80%。个人自付比例控制在10%和年度累计自付费用控制在红河州农村居民人均可支配收入以内，政策保持连续稳定。四是持续做好脱贫人口特慢病待遇落实。进一步简化特慢病申报程序，将待遇申报业务下沉到市内符合条件的解放军联勤保障部队第926医院、市人民医院等两家三级定点医疗机构办理。目前全市建档立卡户有1457人享受28种特慢病待遇。2021年1月1日-10月31日28种疾病门诊就诊 1568人次，医疗总费用63.49万元，其中：医保政策范围费用53.66万元，医保支付47.67万元，政策报销比例 88.84%。

5.严格强化医保基金监管。一是规范医保基金定额分配。为确保医保基金安全规范运行，政策范围内最大限度为开远市职工及城乡居民提供就医保障，按照医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的分配原则，市医保局以2021年基金收支预算为基础，结合各医保定点医疗机构前三年医保统筹费用发生情况，充分运用客观数据，结合各医保定点医疗机构上一年度各项重点指标监测情况及工作实际需求制定医保定额分配方案，报经市政府党组会研究同意后，及时与各医保定点医疗机构签订医保服务协议，明确使用要求。二是加大医保定点医药机构政策培训。针对各医保定点医药机构医保经办部门和人员更换频繁，内部培训相对薄弱的实际，市医疗保障局于2021年4月2日组织召开了“医保政策业务培训暨医保基金监管“集中宣传月”启动会”，进一步宣传解读医疗保障法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。并于6月4日召开了“开远市医疗保障暨全市医疗保障系统党风廉政建设和反腐败工作会议”，全面安排部署医疗保障、党风廉政建设和反腐败工作。三是严格医保定点机构监管。截止2021年1至10月，开展专项治理“回头看”专项检查、全面普查专项检查、医保系统整治群众身边腐败和不正之风专项行动共3次专项检查，共检查48家定点医疗机构，通过综合运用智能监控、人工审核、专项检查、飞行检查等监管手段，共扣减或追回定点医疗机构违规费用384.96万元，收回违约金43.94万元，行政处罚罚款109.27万元，暂停定点药店医保协议3家，约谈、限期整改和通报批评6家定点医药机构。有效营造了“不敢骗、不能骗、不愿骗”的社会氛围，维护了医保基金安全。建立对定点医药机构的预警提醒机制，针对每月在人工费用审核中发现问题的定点医药机构及时发出书面预警。达到事先提醒，避免定点医药机构因政策不熟悉造成的违规因得不到提醒，从而使问题和违规金额长期累积形成严重后果。今年以来共发出预警10份，收到了较好效果。四是不断完善基金监管体系。制定下发了《开远市医疗保障专家咨询委员会章程（试行）》《开远市医疗保障社会监督委员会章程（试行）》，于2021年6月4日召开了“开远市医疗保障专家咨询委员会、社会监督委员会第一次会议”，进一步加强对医保定点医药机构的监督指导、明察暗访，及时公布打击欺诈骗保成果及典型案件，建立打击欺诈骗保障工作联席会议制度，形成医保基金运行监管合力。五是全面加强监管队伍建设。以“七五”普法规划实施和法治开远建设为契机，严格落实法律顾问制度，抓好学法用法工作，鼓励干部职工参与执法资格考试，目前我局共有18名职工持有行政执法证。

6.务实推进异地就医结算。进一步完善异地就医结算制度，简化办理流程和手续，实现医保费用的即时结算，为广大参保群众提供便捷高效的医保服务。积极推动异地就医住院备案流程简化等公共服务一体化进程。截至2021年10月31日，通过省异地平台结算的省内州外异地垫付医院药店2907万元，居民3851万元，职工离休12万元。异地清算职工省内异地2326万元，离休省内异地3万元，职工跨省异地49万元，职工商业保险0万元，州内离休异地11万元，居民省内异地3487万元，居民跨省异地67元，居民州内异地895万元，非开远居民救助和兜底6万元。

7.持续优化营商环境。一是持续推进医疗保障“放管服”改革，进一步加大了窗口经办人员日常监管和绩效考核，严格落实《云南省医疗保障经办政务服务事项清单》，简化办理程序、减少办理材料、缩短办理时限，切实做到只进一扇门、最多跑一次、全程服务有保障。二是深化医保付费方式改革。积极推广按疾病诊断相关分组（DRGs）科学付费方式付费，进一步提高基金使用效率，有效减轻患者就医负担。三是推动“互联网+医保”的有效实施。实施网上缴费统一申报、城乡居民APP缴费等信息化业务办理，发挥联网结算“一站式”服务优势，推动医保服务社会化和便民化，让信息多跑路、群众少跑腿。四是严格落实医保各项减费政策。自2021年3月1日起降低我州企业职工生育保险企业缴费费率，缴费费率比例下调0.3%，由现企业执行缴费费率1.8%下调至1.5%，切实减轻企业负担，持续优化营商环境。

8.着力抓好医保信息化建设。一是全面开展医保信息编码标准化建设。市医疗保障局医保信息系统3个、涉及人员27人已100%进行了信息维护，赋码率达100%；全市医保定点医疗机构106家、医保定点药店95家、医保医师1181人、医保护士2178人、医保药师88人，均在国家编码动态维护平台系统赋码，赋码率达100%。二是督促全市各级定点医疗机构25家完成HIS系统改造，截止10月31日上传医保结算清单52323人次。全市医保定点医药已全部开通医保电子凭证结算功能。三是加快推广医保电子凭证。将医保电子凭证推广工作作为“智慧医保”建设的基础工作和重要环节，按照提升服务质量、惠民便民的目标，医保、政务服务、卫生健康、市场监管、金融机构和各乡镇（街道）各司其职，紧密联系，不断加快推进全市参保群众医保电子凭证的激活、推广和应用，截止到10月31日全市已有192795人激活医保电子凭证，激活率为66.22%。四是“一部手机办事通”已上线医保电子凭证，医保参保证明、定点医疗机构查询、医保经办机构查询、异地就医备案、医保信息信息查询等服务项目，为广大参保群众提供了高效便捷的指尖服务。五是现行医保网络纵向联通国家、省、州、县、乡、村横向联通两定机构等。医保核心业务系统主要提供参保登记、待遇结算、综合查询等功能。医保系统已实现州内就医的直接结算实现，参保群众在州内定点医药机构就医购药可实现直接结算，避免跑腿、垫资。

9.努力健全多层次保障体系。在2020年我市新增公务员团体补充医疗保险基础上，2021年继续强化工作措施，深入分析上一年度运行数据，合理测算保费标准，坚持将职工就医自费费用纳入保障范围，持续加大保障能力。结合工作实际制定下发了《开远市医疗保险管理中心关于公务员团体补充医疗保险人员新增和报销时限的通知》《开远市医疗保障局关于进一步规范公务员团体补充医疗保险工作的通知》等规范性文件，牵头协调全市医保定点医疗机构进一步开通“一站式”结算，截至2021年10月31日，已赔付2021年住院1413人次1001884.87元，进一步建立健全多层次医疗保障体系。

（二）当年部门履职总体目标、工作任务

2021年市医疗保障局在市委、市政府的正确领导下，在上级业务部门的指导帮助下，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以及习近平总书记考察云南重要讲话精神，深入推进党史学习教育，认真落实红河州医疗保障局2021年工作部署安排，结合市委、市政府“主动工作年”“两转两强化”工作要求，着力开展医保精细化服务，全力推进行风建设，切实维护基金运行安全，不断提高人民群众医疗保障水平。

（三）当年部门整体支出绩效目标

负责全市医疗保障经办管理服务，组织实施城乡居民基本医疗保险制度和大病保险、生育保险、医疗救助保险制度，负责组织实施全市药品、医用材料价格和医疗服务项目、设施收费标准管理，同时监督管理医疗保障基金安全运行，进一步推进医疗保险基金支付方式改革。

（四）部门预算绩效管理开展情况

按照市财政局预算绩效管理工作要求，我局领导高度重视，成立预算绩效管理工作领导小组或建立相应工作机制，并按要求完善相关工作制度，并把预算绩效管理工作纳入部门重点工作。

（五）当年部门预算批复及整体支出安排情况

1.预算批复情况

根据《预算批复》2021年部门预算收入547.20万元，其中：基本支出160.2万元（包含工资福利支出151.34万元，商品和服务支出8.86万元）；项目支出安排预算为387.00万元，包括城乡医疗救助专项工作经费8万元，医疗保障专项业务工作经费10万元，城乡医疗救助补助资金100.00万元，城乡医疗救助市级配套补助资金269.00万元。

2.整体收支情况

截至2021年12月31日，部门整体实际收入1,826.00万元，支出1,826.00万元，预算执行率为100%。其中：项目实际收入1,665.00万元，支出1,665.00万元，项目资金执行率为100%。 

3.预算执行情况

（1）2021年，财政拨款年初预算收入547.20万元。预算调整后，2021年全年预算收入1.826.00万元，其中：一般公共预算财政拨款收入1,826.00万元，决算数为1,826.00万元；政府性基金预算财政拨款收入70.00万元，决算数为70.00万元，预算执行率100%。财政拨款预算支出547.20万元，一般公共预算支出调整预算数为2.089.00万元，决算数为2.089.00万元，预算执行率100%。

（2）差异原因分析：由于今年的城乡医疗救助补助资金、上级补助及本级项目增加，故比上年增长幅度较大。

二、部门整体支出绩效目标实现情况

（一）绩效目标完成情况

    2021年部门整体支出设定34条绩效指标，其中：数量指标16条、质量指标10条、时效指标1条、成本指标1条、经济效益指标1条、社会效益指标2条、生态效益指标0条、可持续影响指标1条、服务对象满意度指标2条；截止2021年12月31日，已完成33条。

（二）绩效目标未完成原因分析

2021年绩效指标成本指标：“三公经费控制率”未完成1条，原因分析：2021年省级、州级医保专项检查、飞行检查较去年增长幅度较大，故公务接待费用较往年有所增加。

三、绩效自评结论

开远市医疗保障局2021年整体支出绩效目标自评得分97.50分，评价等级为“优”。

四、绩效评价指标分析

（一）投入情况分析

投入情况指标满分为15分，实际得分15分，占该项满分分值的100%。具体分析如下：

目标设定情况：部门制定了年度预算整体绩效目标，制定依据是否充分，与部门履职、年度工作任务相符，整体绩效目标清晰、细化、可衡量。科学、合理设立了项目绩效目标，目标明确、细化、量化。

预算配置情况：部门本年度预算编制完整，与履职目标相匹配，编制依据充分。重点支出保障率达100%。

（二）过程情况分析

过程情况指标满分为20分，实际得分18分，占该项满分分值的90%。具体分析如下：

预算执行情况：2021年度预算执行率为100%，结转结余变动率为0%，“三公”经费变动率为205%，“三公”经费控制率为140.85%，政府采购预算执行率为100%。部门收入依据充分、来源合规，符合“放管服”改革要求和减税降费要求。部门使用预算资金符合相关的预算财务管理制度的规定。

预算绩效管理：具有预算绩效管理办法、财务管理制度、会计核算制度等，具有项目支出管理办法或制度、规定，建立部门支出内控制度或相应措施，管理办法、制度、措施是否得到有效执行。成立部门预算绩效管理工作领导小组，开展事前绩效评估、绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价等工作。对近三年内人大、纪检监察、审计、财政等部门各项检查、绩效评价等发现的问题进行规范整改。部门按照规定时间及时收集、整理、分析与部门整体阶段性资金支出及绩效目标完成相关的数据、信息并上报、预算决算公开。

资产管理：已具有资产管理制度，相关资产管理制度合法、合规、完整，相关资产管理制度得到有效执行。资产保存完整，资产配置合理，资产处置规范，资产账务管理合规、帐实相符，资产有偿使用及处置收入及时足额上缴。2021年度固定资产使用率为100%。

（三）产出情况分析

产出情况指标满分为35分，实际得分34.5分，占该项满分分值的98.6%。具体分析如下：

2021年重点工作办结率达100%。2021年设定绩效指标34条，截止2021年12月31日，实际完成绩效指标33条，实际完成率和完成及时率为97%，质量达标率为100%。

（四）效果情况分析

效果情况指标满分为30分，实际得分30分，占该项满分分值的100%。具体分析如下：

开远市医疗保障局以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为核心，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为重点，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制，提升服务能力，保证全市各项医疗保障经办服务按时按质完成。参保人员和内部干部职工对部门履职效果的满意程度较高。

五、部门整体支出绩效中存在的问题及改进措施

（一）主要问题及原因分析：

1.绩效评价工作与业务工作结合不紧密。碍于医保业务工作的特殊性和复杂性，在设置绩效评价工作指标体系时，不能够与医保业务工作较好结合，对产出指标和效益指标不能够客观真实反映出完成医保工作的实际情况。

2.绩效评价指标体系设置太过宽泛，特别是产出指标和效益指标过于笼统，打分时操作性不强。

3.预算的执行率还有欠缺，以后我们将加强资金的使用率，加强业务部门与财务部门的衔接，让财务部门知晓业务部门的工作开展到哪里，后面的工作如何开展，以便是资金用到实处，多听取第三方评估部门的意见。

（二）改进的方向和具体措施 

1.加强自身建设。按照经办管理服务“规范化、标准化、信息化”的要求，加强审核队伍政策知识的培训和业务能力建设，提高审核能力和服务水平，适应全民医保的新要求

2.加强工作人员政治理论、业务、计算机信息系统操作能力。通过提高工作人员各方面素质，有效执行各项具体工作。

3.完善内控制度，严格按照会计制度、内部会计控制规范及单位会计制度执行，按规定实行专款专用、合理核算，建立健全内部会计监督制度，确保资金安全。

六、主要经验及做法

1.医疗保障局各科室，各位工作人员务必提高认识，加强领导。

　　2.明确职责分工，各尽其责，齐抓共管。各相关科室在抓好职责范围内的任务的同时，抓好财务分配的各项工作的具体落实。

　　3.完善工作制度，形成合力。我局进一步健全和完善了各项财务制度及配套措施，统筹安排，各尽其责，形成工作合力。

　　4.强化监督检查，严肃纪律。进一步完善了资金支出管理制度，增强预算支出的透明度，做到节约使用每一分资金，无铺张浪费现象。

七、其他需说明的情况

无。

附件1：开远市医疗保障局2021年度部门整体支出绩效单位自评表

附件2：开远市医疗保障局2021年度部门整体支出绩效目标完成情况表

单位名称：开远市医疗保障局 

   2022年4月20日