开远市人民政府办公室关于印发开远市家庭医生签约服务实施方案（试行）的通知

各乡镇人民政府（街道办事处），各办、局： 

　　《开远市家庭医生签约服务实施方案（试行）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。 

　　2017年5月28日 

开远市家庭医生签约服务实施方案（试行） 

　　为贯彻落实云南省人民政府办公厅《关于推进家庭医生签约服务实施方案的通知》（云政办发〔2016〕140号）、红河州人民政府办公室《关于印发红河州家庭医生签约服务实施方案的通知》（红政办发〔2017〕54号）精神，推进医疗卫生资源合理利用，促进分级诊疗，建立符合我市特点的家庭医生签约服务制度，引导群众合理有序就医，充分发挥家庭医生“守门人”作用，特制定本方案。 

　　一、总体要求 

　　（一）总体思路。以《健康开远·医疗卫生行动计划（2016—2020年）》为指导，围绕全体城乡居民享有基本医疗卫生服务目标，以提高群众健康水平为中心，促进医疗卫生重心下移、医疗卫生资源下沉，建立健全家庭医生签约服务的内在激励与外部支撑政策，提高签约服务覆盖面和水平，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。 

　　（二）主要目标。到2017年底，家庭医生签约服务覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达60%以上（其中计划生育特殊家庭、建档立卡的贫困人口签约服务覆盖率达100%）。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。 

　　二、签约服务对象、主体和方式 

　　（一）签约服务对象 

　　开远市行政区域内常住基本医疗保险参保人员，优先满足65岁以上老年人、慢性病患者（高血压患者、2型糖尿病患者）、结核病等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭、建档立卡的贫困人口、计划生育奖励扶助家庭等重点人群的签约需求，逐步实现参保人员全覆盖。 

　　（二）签约服务主体 

　　实行“三师”共管团队签约服务。“三师”共管家庭医生团队主要由健康管理师、全科医师、专科医师构成，健康管理师由乡村医生或社区公共卫生服务人员组成，全科医师由乡镇卫生院/社区卫生服务中心全科医师或执业（助理）医师组成，专科医师为二级以上医疗机构中、高级医疗人员。 

　　（三）签约服务方式 

　　1．签约方式：（1）辖区内常住参保人员，凭身份证和医保卡（含原新型农村合作医疗证）到所在辖区的社区卫生服务中心/乡镇卫生院、村卫生室或指定的地点办理签约服务手续，在双方自愿的基础上签订服务协议；（2）二级及以上医疗机构、市妇计中心、医养结合机构和各乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置单独区域，开通咨询电话，安排专人负责签约工作；（3）医养结合机构能提供“三师”并能满足所在社区卫生服务中心工作要求的，可与长期在医养结合机构就诊、养老或依从性高的人群签订服务协议；（4）签约周期为1年，期满后居民和签约团队在双方自愿的基础上可选择续约或终止契约关系。签约期间，特殊情况下可变更签约家庭医生团队。每位居民同期只能选择1个家庭医生团队，家庭医生团队签约服务人数不超过1500人，确保签约服务重落实、重质量。 

　　2．服务方式：（1）签约后的孕产妇可在州第四人民医院、市人民医院、市妇计中心或乡镇卫生院/社区卫生服务中心享受六项服务内容（见下文）；（2）80岁以上老年人、长期卧床患者、肺结核病人、严重精神障碍患者可由家庭医生团队与签约对象或监护人协商服务方式；（3）在医养结合机构长期住院或养老的签约对象由其本人或监护人与家庭医生团队协商服务方式；（4）其余人群由家庭医生团队在签约时告知服务方式或内容；（5）专科医师提前排出全年下乡工作时间表，并于签约时告知签约对象。 

　　三、签约服务内容 

　　（一）按需提供转诊和预约服务。家庭医生团队帮助签约服务对象选择适宜的就医途径，根据病情需要，为签约服务对象提供至县域内二级医疗机构的转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗。 

　　（二）按需延长慢病药物处方。对病情稳定、依从性好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量。 

　　（三）日常电话咨询。家庭医生接受签约对象电话咨询疾病症状、合理用药等，并给予医疗指导。 

　　（四）一对一咨询服务。专科医师（二级以上医疗机构副主任医师及以上人员）每月到乡镇卫生院/社区卫生服务中心坐诊，面对面随访签约对象健康状况。 

　　（五）入户随访。对于行动不便或80岁以上老年人，家庭医生每季度进行一次入户随访。 

　　（六）提供一般体格检查服务。 

　　四、签约服务费用 

　　（一）签约服务费按不低于36元/人·年给予补助。其中医保基金承担12元，由医保基金支付；基本公共卫生服务补助经费承担12元，从基本公共卫生服务专项经费中列支；个人承担12元，城镇职工医疗保险参保人员可由医保个人账户支出（每年12月31日，由市卫生计生局提供签约名册至市人力资源社会保障局后统一划转入市卫生计生局专用账户），城乡居民医疗保险参保人员由个人支付。符合医疗救助政策的按规定实施救助。 

　　（二）个人承担的12元待第一个服务年度结束时，由服务对象缴纳给家庭医生团队或乡镇卫生院/社区卫生服务中心。乡镇卫生院/社区卫生服务中心统一收取费用后缴存至市卫生计生局专用账户。 

　　五、家庭医生团队职责和任务 

　　（一）健康管理师：由乡村医生或社区公共卫生服务人员组成。 

　　1．掌握辖区内重点人群分布情况及健康状况。 

　　2．完成签约对象和重点人群基本公共卫生服务项目的内容并录入系统。 

　　3．做好政策的宣传和告知，定期通知签约对象专科医师坐诊服务时间和地点。 

　　4．与全科医师合作组织实施签约对象的体格检查工作。 

　　5．完成团队长交办的其他任务。 

　　（二）全科医师：由乡镇卫生院/社区卫生服务中心全科医师或执业医师、执业助理医师组成。 

　　1．详细掌握签约居民的健康状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案或措施。 

　　2．按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、 

　　疾病康复等服务，重点针对老人、0—6岁儿童、孕产妇、高血压和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、传染病人等特殊人群开展规范化管理。 

　　3．为专科医师开辟坐诊服务诊室，跟师学习专科医师个体化健康指导，并做好记录和录入工作。 

　　4．为签约服务对象提供至县域内二级医疗机构的转诊服务，帮助预约二级医院专家诊疗。 

　　5．完成团队长交办的其他任务。 

　　（三）专科医师：为二级以上医疗机构副主任医师及以上人员。履行队长职务。 

　　1．在乡镇卫生院/社区卫生服务中心整体部署下，团队长负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，划分团队人员工作任务。 

　　2．掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，阶段性地制定团队工作目标及方案。 

　　3．每月到乡镇卫生院/社区卫生服务中心坐诊，面对面随访签约对象健康状况。 

　　4．每季度至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结；对于行动不便或80岁以上老年人，家庭医生每季度进行一次入户随访。 

　　5．做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。 

　　六、绩效考核与分配办法 

　　（一）绩效考核。有效签约服务的考核指标包含四方面：健康管理、基本医疗、满意度和覆盖率等13个指标。按百分制进行量化考核。 

　　（二）收入分配机制 

　　签约服务费主要用于支付经考核认定提供有效服务的签约责任医生的报酬，该部分报酬不纳入其他应得的奖补经费总额。具体分配办法由市卫生计生局、市财政局、市人力资源社会保障局另行制定。 

　　七、实施步骤 

　　（一）制定方案（2017年5月28日前） 

　　在卫计、编办、民政、财政、人社、发改等部门综合讨论、充分研究的基础上，制定并形成开远市家庭医生签约服务实施方案。 

　　（二）宣传发动（2017年6月30日前） 

　　制作《开远市家庭医生给您的一封信》《开远市家庭医生签约服务手册》《开远市家庭医生签约服务“三师”服务图》及各类宣传资料，充分利用多种宣传手段，联合民政、残联、扶贫等部门和医疗卫生机构广泛开展宣传活动。 

　　（三）开展签约（2017年7—9月） 

　　综合利用专题宣传、深入住户、群众看病等各种方式和契机开展签约活动，分乡镇倒排进度，力争9月30日前签约服务覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达60%以上。 

　　（四）提供服务（2017年10月1日起） 

　　家庭医生团队按协议履约。 

　　八、工作要求 

　　（一）形成工作合力 

　　开远市家庭医生签约服务工作由市卫生计生局负责牵头实施，各职能部门积极配合。卫生计生部门要切实承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监督；卫计、人社、编办等部门要建立健全有利于分级诊疗及家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策及有关人事政策；物价部门要配合做好签约服务价格的有关工作；财政部门要支持以全科医生为重点的基层人才队伍建设，统筹好核定基层卫生机构的各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量挂钩的机制；其他有关部门、各乡镇（街道）要各司其职，配合做好有关工作。要把家庭医生签约服务与其他改革工作相衔接，形成叠加效应和改革合力，确保各项任务落实到位。 

　　（二）做好舆论宣传 

　　市级媒体要通过广播、电视、报刊、网络、微博、微信、展板等媒介向社会公众宣传普及家庭医生签约服务政策内容。各级各类医疗机构要制订切实可行的宣传方案，充分利用各种场合和机会，以发放资料、播放宣传片、举办讲座、现场咨询等群众喜闻乐见的方式，重点宣传家庭医生签约服务给当地居民带来的方便、优惠和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处，引导群众合理使用医疗卫生资源，自觉接受签约服务。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。 

　　（三）研发信息系统 

　　市卫生计生局要构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。 

　　（四）加强督导评估 

　　市卫生计生局、市人力资源社会保障局、市财政局等部门要健全签约服务管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核。考核结果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于考核结果不合格、群众不满意的家庭医生团队，按照相关规定严肃处理。