开远灵泉街道开远市某物业管理有限公司“11·7”一般高处坠落事故调查报告

2024年11月7日11时8分许，开远市某物业管理有限公司在开远市某游泳馆男更衣室顶板漏水维修作业过程中，发生1起高处坠落事故，导致1人受伤。事故发生后，有关人员将伤者转送至开远市人民医院进行抢救，11月11日23点29分伤者经抢救无效后死亡。本次事故造成1人死亡，直接经济损失98.8万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，开远市人民政府办公室于2024年11月12日批准成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会等单位派人参加的开远灵泉街道开远市某物业管理有限公司“11·7”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作，并邀请市纪委市监委及市人民检察院派员全程监督事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、查阅有关资料、调查询问有关当事人等工作，查明了发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对暴露出的问题提出了防范整改措施建议。

经调查认定，开远灵泉街道开远市某物业管理有限公司“11·7”高处坠落事故是一起因企业落实安全生产主体责任不到位，特殊作业安全管理执行不严格，作业人员安全意识薄弱，缺乏自我保护意识造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.开远市某物业管理有限公司（以下简称某物业公司）。该公司成立于2012年5月11日，法定代表人：黄某某，经营范围包括一般项目：物业管理；家政服务；住宅水电安装维护服务等。

2.开远市某体育产业发展有限公司（以下简称某体育公司）。该公司成立于2020年1月16日，法定代表人：徐某某，经营范围包括一般项目：体育经纪人服务；体育场地设施经营（不含高危险性体育运动）；体育场地设施工程施工；体育竞赛组织；体育保障组织；体育赛事策划；物业管理等。

3.蒙自市某体育发展有限公司。该公司成立于2017年2月9日，法定代表人：周某，经营范围包括一般项目：体育赛事策划；体育竞赛组织；组织体育表演活动；体育用品设备出租；健身休闲活动；体育健康服务；文化场馆管理服务；信息技术咨询服务；洗车服务；体育中介代理服务；会议及展览服务；体育场地设施经营（不含高危险性体育运动）等。

4.开远市某体育培训有限公司。该公司成立于2023年9月6日，该培训机构实际上是蒙自市某体育发展有限公司的子公司（以下简称蒙自市某体育公司），系开远市教育体育局2023年8月29日批复同意正式设立的体育类非学科类校外培训机构，法定代表人：周某，经营范围包括许可项目：高危险性体育运动（游泳）；从事体育培训的营利性民办培训机构（除面向中小学生、学龄前儿童开展的学科类、语言类文化教育培训）等。

（二）事故发生单位安全管理情况

开远市某物业管理有限公司现有职工400人左右，主要从事物业管理工作。公司安全组织框架分为三层，第一层为公司总经理兼法人黄某某负责总体安全；第二层设有一名副经理分管安全，负责日常安全生产教育培训等；第三层为各个物业点的主管兼职管理安全生产工作。公司未设置专门安全管理机构或者配备专职安全管理人员，仅配置了兼职安全管理人员。公司制定了安全生产规章制度和高空作业、水电工、外部停电等安全生产操作规程，并不定期召开安全会议。

（三）事故发生项目概况

事故发生地为开远市某游泳馆（以下简称游泳馆），某体育公司是游泳馆投资建设主体，游泳馆于2020年12月30日建成，2021年5月1日投入使用。游泳馆具备游泳高危险性体育条件，持有开远市教育体育局于2023年7月10日核发的《高危险性体育项目经营许可证》，法定代表人徐某某，经营场所负责人刘某，许可证有效期限为2023年7月10日至2028年7月10日。2023年6月某体育公司通过招投标确定蒙自市某体育公司为游泳馆运营管理单位。2023年7月某体育公司通过招投标确定某物业公司为开远市某体育中心物业管理服务项目单位（某体育中心内包括游泳馆），游泳馆属于某物业公司物业管理服务范围，服务内容包括配置一名水电工并完成水电维修工作等。死者侯某某是某物业公司保安队长，与某物业公司签订过劳动合同，合同期限自2023年11月1日起至2026年10月31日止。

（四）事故发生经过

通过查看男更衣室外监控视频、微信聊天截图、现场目击者描述和拍摄的照片视频等还原了事故发生经过：

2024年11月7日10时许（该时段游泳馆闭馆未开放），某体育公司场馆保障部员工周某某发现游泳馆男更衣室屋顶铝扣板漏水，随后周某某通过微信向某体育公司竞赛训练部经理刘某报告漏水情况，刘某通过微信告诉某体育公司场馆保障部经理孙某，孙某在10时53分通过微信发语音让某物业公司主管体育馆主任金某某安排水电工去男更衣室查看漏水情况，金某某随即在微信上让保安队长侯某某（非水电工）去男更衣室查看漏水情况。侯某某在11时2分带着手电筒进入男更衣室，11时3分侯某某从男更衣室出来前往保安室拿人字梯，11时9分侯某某扛着人字梯再次进入男更衣室（此时游泳馆处于闭馆期间，男更衣室内只有侯某某1人），11时19分周某某进入男更衣室发现侯某某倒地后，立即通知某物业公司其他保安，叫来金某某和杨某进行查看，同时电话通知刘某，刘某立即安排拨打120急救电话，杨某及时拨打了120急救电话，11时29分救护人员进入男更衣室，11时34分救护人员通过担架车将侯某某送上救护车，随即将侯某某转运至开远市人民医院进行抢救，至11月11日23时29分抢救无效在医院死亡。

（五）事故现场勘察情况

事故现场位于游泳馆男更衣室。男更衣室进门至洗漱台为长方体布局，室内层高约2.7米，长约7.8米，宽约3.5米。事故发生点在洗漱台前约1米，顶上有8片铝扣板缝隙较大、有拆开痕迹，铝扣板存在轻微变形、接缝处未对齐。

根据现场目击者描述以及拍摄拍的照片和视频还原了事故发生时现场情况：事故发生时伤者仰卧在地面、后脑勺着地、头朝西北方向、脚朝东南方向抵住墙壁、鼻腔见流血，呼之无应答，一架约2米高的人字梯侧倒在洗漱台上，梯子脚架在伤者身上，地面上有三块铝扣板和一个扳手。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，造成直接经济损失98.8万元。

（七）死者基本信息

死者侯某某，男，汉族，1968年12月22日生，户籍所在地：云南省红河州弥勒市。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场工作人员及时打电话向120请求救援。2024年11月12日8时59分市应急管理局接到开远市公安局转警报告事故情况后，立即向市委、市政府主要领导和红河州应急管理局报告了事故情况。同时，开远市应急管理局带班领导立即组织工作人员赶赴事故现场核实情况。

（二）事故现场应急处置情况

2024年11月7日11时19分某体育公司场馆保障部员工周某某巡查男更衣室时发现侯某某倒地后立即通知某物业公司其他保安、金某某、杨某和刘某，杨某及时拨打了120急救电话。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治

2024年11月7日11时19分周某某发现侯某某倒地后，现场工作人员拨打120急救电话，11时29分急救中心人员赶至游泳馆男更衣室，救护人员到场后发现侯某某鼻腔流血、呼之不应，进行紧急处理后，于11时43分将侯某某送至开远市人民医院进行抢救，至11月11日23时29分抢救无效在医院死亡。

2.善后情况

事故发生后，某物业公司与死者家属就赔偿事宜存在分歧，事故调查组积极组织双方进行沟通，双方协商数次后仍未达成一致。市委、市政府对此高度重视，于2024年12月4日再次召集某物业公司与死者家属进行调解，最终在开远市法律援助中心的主持下双方达成统一的善后处理意见，并签订调解协议书，同时开远市人民法院下达相关民事裁定书，某物业公司共计赔偿死者家属988455.95元。至此，事故善后工作得到妥善解决。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场工作人员发现侯某某倒地不起，及时汇报领导和向120请求救援，伤者于11月11日23时29分经抢救无效死亡后，相关人员次日上报事故情况。开远市应急管理局在11月12日接报后立即组织工作人员赶赴现场核实事故情况；市委、市政府领导高度重视，市政府依法组织成立事故调查组开展事故调查工作，妥善处理善后赔偿。死者善后工作得到稳妥处置，家属对善后处置工作未提出异议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查分析，事故的直接原因为侯某某进入男更衣室查看漏水时，思想麻痹、安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，对作业环境安全风险分析不到位，人字梯单人使用存在坠落的危险，侯某某在未与某物业公司汇报、未穿戴安全防护装备、无人监护的情况下独自使用人字梯拆卸屋顶铝扣板，导致事故发生，是造成本次事故的直接原因。

（二）间接原因分析

开远市某物业管理有限公司落实安全生产主体责任不到位，在公司已配备专业水电工的情况，安排保安侯某某独自前往男更衣室查看漏水情况，未能识别该过程中存在的安全风险、未能及时发现并制止违章作业行为，未能教育和督促公司从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时侯某某告知作业场所存在的危险因素、防范措施等。

（三）事故相关检验监测和鉴定情况

据开远市公安司法鉴定中心鉴定文书，对侯某某进行尸表检验后可排除机械性窒息死亡、常见毒药物中毒死亡。侯某某的损伤具有外轻内重、对冲性脑损伤、损伤广泛、主要分布于身体后侧的高坠损伤特征，其闭合性颅脑损伤足以致死。侯某某符合高坠致颅脑损伤死亡。

（四）其他可能因素排除

开远市公安司法鉴定中心出具的侯某某尸表检验鉴定文书以及公安机关的勘验，现场无突发灾害及其他因素影响，无人为故意，排除他杀，无主观故意，排除自杀。

（五）事故性质

经调查认定，开远灵泉街道开远市某物业管理有限公司“11·7”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

开远市某物业管理有限公司落实安全生产主体责任不到位，在公司已配备专业水电工的情况，安排保安侯某某独自前往男更衣室查看漏水情况，未能识别该过程中存在的安全风险、未能及时发现并制止违章作业行为，未能教育和督促公司从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时向侯某某告知作业场所存在的危险因素、防范措施等。

开远市某体育产业发展有限公司对开远市某物业管理有限公司的安全生产工作统一协调、管理不够到位。

（二）有关监管部门

开远市住房和城乡建设局和开远市国有资产监督管理局。对监管行业领域安全生产工作实施监督管理不充分，督促监管企业落实安全生产主体责任仍有短板。

（三）地方党委政府

灵泉街道办事处。对辖区内企业宣传、贯彻安全生产法律法规、规章存在短板，对辖区内企业监督检查效果不显著。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

侯某某进入男更衣室查看漏水时，思想麻痹大意、安全意识薄弱，对作业环境安全风险认识不到位，未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，未按规定使用防护用品，导致事故发生。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[]规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

开远市某物业管理有限公司落实安全生产主体责任不到位，未严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未如实向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款^[]的规定，建议由开远市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^[]的规定进行处理。

开远市某体育产业发展有限公司对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理不够到位，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款^[]，建议由开远市国有资产监督管理局、开远市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款^[]和有关规定进行约谈、处理。

（三）对事故有关责任人的处理建议

黄某某，男，中共党员，开远市某物业管理有限公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未严格落实隐患排查治理机制，未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时排查并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项^[]的规定，建议由开远市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项^[]的规定进行处理。

六、事故主要教训

开远市物业类公司要引以为戒，对安全生产工作要慎之又慎、细之又细，加大对公司员工的安全生产教育和操作规程培训力度，加强隐患排查，全面辨识服务区域内的安全风险，告知员工作业场所或工作岗位存在的危险因素；专业工作安排专业人员进行，水电维修、登高等作业设置现场监护人，必须要求作业人员穿戴安全防护装备；配备专业或兼职的安全员，压实公司全员安全生产责任制，制定和完善生产安全事故应急救援预案，将安全生产工作落到实处。

行业监管部门应加强履行安全生产监管职责，指导并督促相关企业健全并落实安全生产责任制，落实安全生产主体责任，组织人员定期开展安全生产教育和培训，切实提升安全生产知识和管理能力。街道办事处应履行安全生产属地监管职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。

七、事故整改和防范措施

事故有关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，强化风险排查管控，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产工作，坚决防范和遏制生产安全事故，全力维护人民生命财产安全，提出如下建议措施：

（一）开远市某物业管理有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理。

1.要加强企业安全生产管理，设置安全生产管理机构，配备专职或者兼职的安全生产管理人员，建立、健全安全生产的各项规章制度并组织实施，实行事故隐患清单管理，及时消除事故隐患，不能及时消除的，要采取安全防范措施，制定整改方案，落实整改时限。

2.要落实安全生产教育和培训制度。要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，切实提升防范风险能力。要严格建立健全安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

3.要针对本行业特性和可能发生的生产安全事故危害，全面辨识和评估服务区域内的安全风险，提前告知员工作业场所或工作岗位存在的危险因素，确保员工在进行水电维修、登高等作业时穿戴安全防护装备、身旁有监护人。同时，要制定有针对性、可操作性的生产安全事故应急救援预案，加强对应急预案的宣传、培训、学习，确保事故发生时能根据预案进行应急救援。

（二）深刻吸取事故教训，加强安全生产监督管理

开远市住房和城乡建设局和开远市国有资产监督管理局要深刻汲取事故教训，深刻认识当前所监管领域安全生产事故多发的严峻形势，增强责任感和使命感，认真履行行业监管责任，压实企业主体责任，督促企业深入学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规；加强对本行业生产经营主体的技术指导、业务培训、监督检查等安全生产知识宣传教育；督促提醒行业安全隐患排查，压实企业负责人、管理人员、从业人员的责任，发现安全隐患立即督促企业整改；根据事故的发生对涉及的公司存在的安全隐患进行督促整改；深刻认识事故教训，举一反三，对行业的安全生产问题再督促再落实，防范类似事故发生。

开远市灵泉街道办事处要加强与行业管理部门沟通，进一步督促重点企业落实各项安全生产措施，引导企业主动加强法律法规学习、加强事故教训吸取、加强安全生产教育培训和现场管理，认真督促企业落实安全生产主体责任。

开远灵泉街道开远市某物业管理有限公司

“11·7”高处坠落事故调查组

2025年3月6日