开远乐白道街道江苏某工程有限公司“10·16” 一般高处坠落事故调查报告

2024年10月16日8时40分左右，江苏某工程有限公司在小花桥附近进行钢结构平台搭建作业过程中，发生一起高处坠落事故。事故发生后，江苏某工程有限公司有关人员立即组织救援，将伤者送往医院抢救，伤者于2024年10月30日00时3分救治无效死亡。事故造成1人死亡，直接经济损失150.06万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，开远市人民政府办公室于10月30日批准成立开远乐白道街道江苏某工程有限公司“10·30”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市人民政府办公室、市应急管理局、市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会等单位派人组成，并邀请市纪委监委及市检察院派人参与事故调查监督工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察、查阅有关资料、调查询问有关当事人等工作，查明了发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位的处理建议，针对暴露出的问题提出了防范整改措施建议。

经调查认定，开远乐白道街道江苏某工程有限公司“10·16”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位安全管理情况

江苏某工程有限公司在事故发生项目处未设立安全生产管理机构，但设有安全员。施工队队长张某秋兼任安全员，持有住房和城乡建设领域专业技术管理人员安全员职业培训合格证和高处作业资格证，主要负责施工现场的安全生产管理。项目负责人吴某东参与安全生产管理，主要负责每日作业前交底安全工作，日常巡查现场安全生产情况。

（二）事故发生经过

2024年10月16日7时40分许，早上例会结束后，工作人员周某跟着施工队长张某秋去钢结构平台搭建施工处，8时许，张某秋和周某两人到现场检查施工进度。当时，张某秋为复核第二层钢架尺寸，在未办理高处作业票证的情况下，私自登高作业，登高过程中佩戴了安全帽和安全带，但没有挂防坠器。8时30分许，张某秋通过脚手架爬上第一层钢梯平台，后又通过软梯爬到第二层钢梁处，在检查钢架对接口的过程中由于未使用防坠安全带，从钢梁最高处（约11.5米）坠落至第一层平台钢梁上（约5.5米）。现场工作人员周某目睹张某秋坠落全过程，发现张某秋坠落后腰部担在横梁上，嘴巴、耳朵里有血迹，立即联系救护车将张某秋送往医院进行抢救治疗。10月30日00时3分，张某秋抢救无效死亡。

（三）事故现场勘验情况

事故现场位于某项目钢结构平台。钢架结构平台为长方体结构，长为东北至西南朝向，约12米，宽为东南至西北朝向，约6米，钢架共有两个平台，总高度约12米，第一层钢架已搭好，高度约5.5米，钢架平台西南侧有爬梯连接到地面，脚手架从地面搭建到第一个钢架平台。第二层只搭建了两个龙门架，为东南至西北朝向，高度约6米，第一个龙门架在钢架西南向，第二个

图1 钢结构立面布置图

龙门架在钢结构平台中间，其中第二个龙门架靠循环水运作设备方向的立柱旁有一架约8米的软梯垂向地面，软梯与第一平台并未固定，风吹有晃动，第二个龙门架中间位置有一根缆风绳挂落至地面。现场目击者描述，死者从第一平台通过搭在钢柱上的软梯爬到第二平台检查钢架情况，佩戴了安全帽，未挂防坠器，在爬到最高处时由于软梯晃动从软梯上（约11米高）坠落至第一平台，横担在中间横梁上，坠落高度约5.5米。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，造成直接经济损失150.06万元。

（五）死者基本信息

死者张某秋，男，汉族，1970年1月8日生，现年54岁，户籍所在地：云南省红河州开远市。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场工作人员周某立即报告江苏某工程有限公司云南项目负责人吴某东，吴某东及时向附近救护站请求救援，鉴于伤情严重随即用救护车将张某秋送往医院进一步抢救治疗。伤者于2024年10月30日00时3分抢救无效死亡后，公司负责人及时向有关部门上报事故情况。2024年10月30日10时43分许市应急管理局接到事故报告后，立即向市委、市政府主要领导和州应急管理局报告了事故情况，并立即组织工作人员赶赴事故现场核实情况。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工作人员周某立即上报公司项目负责人吴某东。2024年10月16日8时40分许，公司负责人吴某东立即联系附近救护站，10分钟左右救护站人员到达现场后通过安全绳将张某秋从钢架上放到地面，随即用救护车将伤者送至医院进行抢救治疗。伤者在医院抢救14天后，于2024年10月30日00时3分治疗无效死亡，医院于当天16时30分出具死亡记录以及相关居民死亡医学证明书。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。据医院抢救记录，抢救起始时间：从2024年10月16日11时15分至2024年10月16日17时43分。住院经过及抢救记录：从2024年10月16日11时15分开始，至2024年10月30日00时3分患者无自主心跳及呼吸、意识呈深昏迷、双侧瞳孔D约6mm（对光反射消失）、脑干反射消失、大动脉搏动不能触及、四肢末梢偏凉，心电监护提示：心电活动呈一直线、有创血压测不出、SpO2测不出。医院向患者家属交代上述情况，患者家属表示理解，要求停止抢救，遂停止抢救，宣布患者临床死亡。

2.善后工作情况。事故发生后，江苏某工程有限公司立即通知死者家属，当天家属赶到。伤者在医院抢救14天后，于2024年10月30日00时3分死亡；医院开具了居民死亡医学证明（推断）书，医院未出具尸体病理解剖情况，市公安局未出具尸表检验报告。11月1日经协商，江苏某工程有限公司与死者家属签订工伤赔偿协议书，共计赔偿150.06万元。事故善后期间，公司项目负责人积极配合，善后工作处置平稳有序，死者家属情绪稳定对善后工作无异议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场发现人员立即上报公司领导，及时联系附近救护站进行救援，让伤者第一时间得到救助，伤者抢救无效死亡后及时上报事故，市应急管理局接报后立即赶赴现场核实事故情况；市委、市政府领导高度重视，市政府依法组织成立事故调查组开展事故调查工作，妥善处理善后赔偿。死者善后工作得到稳妥处置，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议，后续无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查分析，事故的直接原因为施工现场龙门架的第二层未搭建脚手架，软梯未固定风吹晃动，作业人员在用软梯进行攀登时存在坠落的危险，不具备登高作业条件。施工队队长张某秋对作业环境安全风险分析不到位、思想麻痹、安全意识薄弱、缺乏自我保护意识，未按照安全操作规程进行作业，在未经作业审批许可、未挂防坠器、未严格采取防护措施的情况下，私自登高作业，导致事故发生。

（二）间接原因分析

江苏某工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，现场安全管理措施不到位，未及时发现并消除事故隐患，未严格督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时发现并制止违规登高作业。

（三）事故性质

经调查认定，开远乐白道街道江苏某工程有限公司“10·16”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

江苏某工程有限公司。未认真履行安全生产主体责任，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，现场安全管理措施不到位，未及时发现并消除事故隐患，未严格督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时发现并制止违规登高作业。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

张某秋，男，江苏某工程有限公司施工队长。安全意识薄弱，对作业环境潜在的危险认识不足，缺乏自我保护意识，未严格落实高处作业审批流程，未严格落实安全生产操作规程，未按规定使用防护用品，其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条^[1]规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

江苏某工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，现场安全管理措施不到位，未及时发现并消除事故隐患，未严格督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时发现并制止违规登高作业，对事故的发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款^[2]、第四十四条第一款^[3]规定，建议由市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^[4]的规定进行处理。

（三）对事故有关责任人员的处理建议

吴某东，男，群众，江苏某工程有限公司项目部负责人，2017年5月任职以来，作为江苏某工程有限公司云南项目部主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，未依法组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项^[5]的规定，建议由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[]的规定进行处理。

六、事故主要教训

江苏某工程有限公司应严格落实安全生产主体责任，应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和操作技能，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，严格管理高处作业区域，并督促、教育从业人员按照使用规则佩戴相关的防护用品。

行业监管部门应加强履行安全生产监管职责，指导并督促相关企业健全并落实安全生产责任制，落实安全生产主体责任，明确登高作业要求，深刻汲取事故教训，举一反三，开展行业自查，杜绝“三违”作业，认真开展从业人员安全生产培训，切实提升安全生产知识和管理能力。乡镇人民政府和街道办事处应履行安全生产属地监管职责，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查。

七、事故整改和防范措施

事故有关单位，要深刻吸取事故教训，举一反三，强化风险排查管控，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产工作，坚决防范和遏制生产安全事故，全力维护人民生命财产安全，提出如下建议措施。

（一）江苏某工程有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理

1.要加强企业安全生产管理，设置安全生产管理机构，配备专职或者兼职的安全生产管理人员。建立健全安全生产的各项规章制度并组织实施，加大对企业高处作业现场的安全检查，有限空间、高处作业、吊装作业和临时用电必须安排专门安全员现场监督以及按要求佩戴相关的防护用具，实行事故隐患清单管理，及时消除事故隐患，不能及时消除的，要采取安全防范措施，制定整改方案，落实整改时限。

2.要建立健全安全生产教育和培训制度。企业要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，切实提升高处作业的能力。江苏某工程有限公司要严格建立健全安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

3.要针对行业属性和可能发生的生产安全事故危害，进行风险辨识和评估。应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。特别是在高处作业领域，必须制定针对性和可操作性强、管用的生产安全事故应急救援预案，加强对应急预案的宣传、培训、学习，确保事故信息及时报告事故信息和开展事故应急救援。

（二）深刻吸取事故教训，加大施工项目的管理

行业监管部门要深刻汲取事故教训，深刻认识当前安全生产的严峻形势，增强责任感和使命感，认真履行行业监管责任，压实企业主体责任，督促企业深入学习贯彻《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》《中华人民共和国安全生产法》等法律法规；加强对生产经营主体的技术指导、业务培训、监督检查等安全生产知识宣传教育，加大新建、改建、扩建等项目工程的监管，建立企业项目施工报备机制，督促或提醒企业安全施工，加强安全隐患排查，压实企业负责人、管理人员、施工人员的责任，发现安全隐患立即督促企业整改；针对性在高处作业、吊装作业、临时用电及电焊等重点行业领域开展安全排查，按照高坠、窒息、燃爆、电击等类别，排查整治项目工程安全风险辨识、作业方案审批、人员教育培训、作业过程通风、防护用品配备、作业过程监护、应急救援演练等方面存在的问题隐患，加强施工现场分类精准监管，对不同场所制定针对性防范措施。

注：[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 ：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列责任：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；