开远乐白道云南云天化红磷化工有限公司 “9·26”一般其他伤害事故调查报告

2023年9月26日12时24分，位于开远市乐白道街道北郊的云南云天化红磷化工有限公司20万吨磷酸装置闪冷系统真空管发生破裂，1名操作工在破口附近巡查管线不慎被负压吸入管道，发生1起一般其他伤害事故，造成1人死亡、直接经济损失130万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，开远市人民政府于2023年9月27日批准成立由市应急局牵头，市公安局、市总工会为成员，邀请有关专家参加的云南云天化红磷化工有限公司“9·26”其他伤害事故调查组，同时邀请市纪委市监委及市检察院派员全程参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和技术鉴定等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，提出了事故防范整改措施。经调查认定，开远乐白道云南云天化红磷化工有限公司“9·26”一般其他伤害事故是一起因检维修作业不符合标准造成的一般生产安全责任事故，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

云南云天化红磷化工有限公司（以下简称“红磷化工有限公司”）始建于1966年6月，前身为红河州磷肥厂，经多轮改制后最终于2019年1月改制为云南云天化红磷化工有限公司。注册地位于开远市西北路，法定代表人为李某甲。统一社会信用代码：91532502MA6NLNCK66。目前公司设有生产制造中心、营销中心、技术中心、生产维保中心和安全生态环保部、财务部、综合管理部、党群工作部等四中心四部门，现有在职员工 1000 余人。2023年5月30日取得《安全生产许可证》，编号：（云）WH安许证字〔2005〕0031；许可范围：硫酸、磷酸、氟硅酸、氟硅酸钠、氟硅酸镁。红磷化工有限公司2022年实现营业收入34.9亿元，2023年计划提取和使用安全生产费用2093万元，主要用于完善、改造和维护安全防护设施设备、配备和更新现场作业人员安全防护用品以及安全生产隐患整改、技术咨询和标准化建设等方面。

八达防腐安装集团有限公司云南分公司成立于2013年12月9日，注册地位于昆明市盘龙区新迎小区125幢502室，法定代表人为李某乙。统一社会信用代码：91530103083296184M，经营范围包括防腐保温工程专业承包壹级；机电设备安装工程专业承包贰级；建筑防水工程专业承包贰级；防火涂料工程施工专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包叁级；化工石油设备管道安装工程专业承包叁级等。该公司在开远长期为红磷化工有限公司提供防腐保温工程施工等服务，项目负责人为陈某某。

（二）事故发生单位安全管理情况

红磷化工有限公司成立了分公司安全生产与生态环境保护委员会，由总经理任主任，生产副总经理、安全环保总监任副主任，技术副总经理、党委副书记、工会主席、总经理助理、生产维保中心、生产制造中心、营销中心、技术中心、安全生态环保部、财务部、综合管理部、党群工作部等各部门负责人任成员。

安全生产与生态环境保护委员会下设办公室，办公室设在安全生态环保部，负责处理日常安全工作，安全生态环保部部长兼任委员会办公室主任。各生产厂也按照有关规定成立了安全领导小组，对生产厂安全生产进行管理。设置有专门的安全管理机构安全生态环保部，有专职安全管理人员21人，各生产厂、辅助部门设置专职安全管理人员10人，各班组还设置了班组安全员共108人，各管理部门设置兼职安全管理人员5人。公司共有专兼职安全管理人员30余人，其中国家注册安全工程师21人。公司制定了《安全生产责任制》。《安全生产责任制》规定了公司各级人员的安全职责及各职能部门的安全职责；各级领导人员和职能部门，在各自的工作范围内，对实现安全生产负责，同时向各自的行政首长负责。每年年初公司与各责任单位签订《安全环保责任书》并实行考核。公司制定了特殊作业安全管理制度、安全培训教育管理规定、安全风险管理规定、重大危险源安全包保责任制及安全管理规定、安全生产费用管理办法等安全管理制度，所有装置均制定了相应的安全操作规程，操作规程详细制定了各生产装置操作的工艺条件、工艺流程、开停车程序及检查程序等内容。

（三）事故发生装置概况

20万吨/年磷酸装置为云南云天化红磷化工有限公司节能降耗技改工程中的主装置之一，于2009年6月建成投产。装置由萃取岗位、过滤岗位、罐区岗位组成，发生事故的萃取工序主要流程为：来自矿浆泵的原料磷矿浆经计量并与硫酸按规定比值调节后加入闪冷料浆返回管，磷矿、硫酸和回磷酸在反应槽内进行化学反应，生成二水硫酸钙（CaSO₄·2H₂O）结晶和磷酸。由于硫酸稀释和放热反应产生的热量使反应料浆温度升高，为了维持反应温度、保证得到二水硫酸钙结晶，使用循环泵将反应料浆从反应槽打入闪冷器进行冷却。闪冷器内通过真空蒸发将反应物料内的热量带出，真空度控制在-40—60kPa范围内，高温含氟尾气抽入冷凝系统，经冷却洗涤分离后排放入大气。

2019年4月，为解决闪冷系统热量回收问题，红磷化工有限公司实施20万吨/年磷酸装置闪蒸室出口气相管变更实施方案，改造后玻璃钢管道从闪冷器上端向东北方向引出，尾气经过一段∩形真空管后穿过闪冷器三层钢平台下降到磷酸装置闪冷器三层水泥平台，水平折向西北方向进入冷却器底部，气相管改造全部使用全新玻璃钢管道。该工程按照红磷化工有限公司《变更管理制度》要求编制了《20万吨/年磷酸装置闪蒸室出口气相管变更实施方案》，提交变更申请表并经有关领导审批，与第三方公司签订了《外委施工合同》和《安全环保消防及职业卫生管理协议》，收集了第三方公司的资质文件并归档保存。

2021年3月24日，为清除20万吨/年磷酸装置闪冷器出口气相管内部积料，按照红磷化工有限公司设备管理制度等制度规定，由红磷化工有限公司20万吨磷酸装置时任工艺技术员刘某提出施工申请，经设备主任工程师、工艺主任工程师、磷酸厂厂长、维保中心等相关部门人员共同召开检修会论证并确定检修计划，提交生产维保中心外协主管人员任某、生产维保中心副经理赵某、生产维保中心经理李某丙审批，与八达防腐安装集团有限公司云南分公司签订2021年度零星防腐保温施工合同，规定在20万吨/年磷酸装置闪冷器出口气相管切开2处650mm×650mm方形清灰孔，清理检查后将清灰孔原样恢复，使用901乙烯基树脂粘接封堵，清灰孔位置位于三层钢平台上方约0.6m处（以下称下清灰孔）及管道弯头处。2022年年初红磷化工有限公司按照上述流程在下清灰孔相连的上方（距三层钢平台上方约1.2m处）开了一个尺寸为600 mm×490mm清灰孔（以下称上清灰孔），清理检查后将清灰孔原样恢复，使用901乙烯基树脂粘接封堵。工作过程中，施工技术要求由红磷化工有限公司相关技术人员及设备管理人员讨论确定，八达防腐安装集团施工人员按照红磷化工有限公司提出的技术要求进行施工。3月25日项目施工完成后，由红磷化工有限公司人员进行验收并开具工程现场签证单。因开孔维修并恢复的工程不涉及改变工艺流程和设备设施，不需要按该公司《变更管理制度》规定履行设备设施变更手续。

发生事故的萃取岗位工作职责为负责硫酸泵进口至反应料浆泵出口的工艺操作，反应尾气洗涤、闪冷系统、循环水系统的所有设备、管线及建构筑物的维护管理。依据红磷化工有限公司《20万吨/年磷酸装置工艺、安全操作规程》（第2023版）规定：“萃取岗位工作人员发现闪冷器真空不足时应检查原因，发现异常及时汇报，紧急情况时采取紧急停车处理”，该岗位不负责管道维修工作。

（四）事故发生经过

2023年9月20日14时15分，20万吨/年磷酸装置闪冷器出口气相管上清灰孔补丁破裂并脱落，破口位置位于2021年零星防腐施工上清灰孔右下方，破口大小约为300mm×400mm。破裂发生后该装置大班长刘某发现系统真空度迅速降为0，装置暂时停车，刘某初步判断是真空泵损坏，通知磷酸厂设备主任工程师王某前往查看真空泵运行情况，王某到现场查看后报告称真空泵完好。15时许，经排查发现上清灰孔管道破损，20万吨/年磷酸装置工艺技术员李某丁向王某报告称需要第三方防腐施工人员进场维修，王某向磷酸厂厂长张某报告停车原因及需要组织第三方防腐施工人员临时维修，张某表示同意，王某即联系红磷公司维保中心主任任某，组织八达防腐安装集团有限公司云南分公司施工人员进场进行临时维修。16时许八达公司施工队长贾某带队进场作业，王某、李某丁、贾某三人到现场查看破口位置，贾某建议使用上清灰孔破口残片填塞破口，但该残片遗失，李某丁寻得一段厚约17mm、直径约1m的闲置玻璃钢弧形板带回现场，王某提出在上清灰孔外用此玻璃钢板覆盖，周围用胶泥粘接，外敷玻璃钢纤维布并涂树脂进行修复，但原管道厚约30mm、直径约1.4m，堵漏板难以贴合原管道，王某使用石笔在堵漏用玻璃钢板上勾画出加工尺寸，将堵漏板沿中线竖直切成两块长方形板以确保较好贴合原管道，并提出搭接边单边不得窄于150mm，最外层覆盖多层厚度不低于5mm玻璃钢纤维布并涂树脂加固的技术要求，贾某随即按此要求进行施工。至19时许，临时维修作业完毕，王某、李某丁等人检查后王某签验收单确认。临时维修过程中，20万吨/年磷酸装置当班人员通过装置停车审批系统上报装置临时停车情况，磷酸厂厂长张某未向生产制造中心相关负责人及分管领导报告装置临时停车原因及临时维修工程具体情况，未组织原因分析及隐患排查，完成修复后该装置恢复正常生产。

2023年9月26日7时55分，20万吨/年磷酸装置当班调度曾某伟到中控室接班，装置正常运行，系统真空度约为-41kPa。10时40分左右，系统真空度发生异常波动，当班人员未作处理。经专家分析，此时应为上清灰孔中部纵缝和下部环缝部分出现撕裂口，不稳固的上清灰孔玻璃钢板发生破裂、回弹，造成系统真空度发生异常波动。至12时18分许系统真空度持续缓慢下降，由-41kPa逐渐下降至-36.4kPa，当班调度曾某发现系统真空度明显偏离正常生产波动范围，通过对讲机要求萃取岗位操作工李某戊到现场排查管道是否泄漏，当班班长许某在同一频道内亦得知此事。李某戊立即前往现场巡查管线，至12时23分，李某戊巡至闪冷器三层钢平台上，发现上清灰孔补丁上有一倒T型裂纹，李某戊立即使用手机拍摄管道裂口视频并发至工作群内，视频显示裂纹横向长约60cm，上方沿9月20日临时维修补漏板中线开裂，裂纹下方下清灰孔补丁玻璃钢板明显凹陷变形，凹陷处周围边界线呈白色。12时24分，下清灰孔补丁玻璃钢板四周突然破裂，整体落入管道内，大量气体从破口吹入系统，此时管道系统真空度为-36kPa，破口截面受到压力约10195牛，系统真空度在破口后40秒左右即降到0（即恢复常压），空气流速很大，李某戊受到风压冲击落入管道，沿管道落入闪冷器三层水泥平台冷却器底部。

（五）事故现场情况

事故现场位于云南云天化红磷化工有限公司4#磷酸装置闪冷器三层平台，事故发生点西南侧设有闪蒸器，闪蒸器上端向东北方向引出∩形真空管进入闪冷器三层平台。

事故发生点位于三层平台上真空管下降段，该平台为钢筋混凝土钢架结构，称为三层水泥平台；高出三层水泥平台约5.2m处设有一钢制操作平台，称为三层钢平台。两平台通过直梯连接。该段真空管直径约1m，从高处垂直穿过三楼钢平台向下至三层水泥平台上，折向西北侧水平延伸3.5m后进入冷却器，周围未布置监控摄像。

三层水泥平台上，真空管转向处附近可见1尺寸为50cm×50cm缺口，边缘平整有切割痕迹。缺口附近可见1块尺寸相同的玻璃钢弧板，为事故发生当日施救时切开的施救口。施救口西北侧为竖直放置的冷却器，上端直径150cm，正对真空管的另一侧开有一直径35cm的人孔，人孔下端为直径很小的漏斗形空间。事发时死者呈蹲姿落入冷却器底部漏斗形空间。附近地面上散落另一块梯形玻璃钢弧板，上缘长61cm，下缘长42cm，高54.4cm，厚2.7cm，上下缘平整无切割痕迹，左右两边不整齐，有玻璃钢撕裂痕迹。

三层钢平台上散落有部分钢管等物资，未见维修工具，真空管东南侧见一破口，尺寸与损坏的梯形玻璃钢弧板一致，破口上下两侧光滑平整，左右侧可见撕裂痕迹，内壁破口较外壁破口宽约3cm。破口上方管道外可见30cm×30cm尺寸的补丁痕迹，较周围管壁略突出，包裹的纤维材料较新，破口上缘中央可见一向上延伸的竖直裂痕，长约22cm，裂痕两边基本平整。

事故管道拆除后，从管道内侧进行测量得原管道厚度约为30mm，管道破口处内壁有2个相连方形缺口，边缘可见切割痕迹，位于下方的缺口即2021年度零星防腐保温施工项目清灰孔开孔处，尺寸约为680mm×680mm，边缘可见修复时填充的硬质胶泥，正下方边界线较整齐，左侧及右侧尚有少部分玻璃钢板被硬质胶泥粘住呈撕裂状。位于上方的缺口为9月20日临时维修痕迹，尺寸约为600mm×490mm，左右方向较宽，下方与清灰孔相连，四周均为整齐切割，未见原管道残留痕迹。小孔外可见两块矩形薄玻璃钢板，厚约17mm，中间有一竖缝，竖缝到清灰孔左侧边缘约360mm。薄玻璃钢板完全覆盖小孔并向大孔方向延伸约110mm。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，造成直接经济损失130万元。

死者李某戊，系红磷化工有限公司20万吨磷酸装置萃取岗位操作工，男，彝族，1973年5月出生，现年50岁。2023年9月26日当日，死者未饮酒，亦无其他基础性疾病，事发前精神状态积极乐观。

（七）其他情况

事故发生管道位于闪冷器出口，由于磷酸生产使用的磷矿含有其他杂质，副反应复杂，红磷化工有限公司未对尾气成分进行定量分析，根据定性分析，管道内尾气包含氟化氢、二氧化碳、二氧化硫等有毒有害气体，正常生产时尾气温度约为60℃。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

14时10分许，市应急局接到红磷化工有限公司电话报告事故信息，市应急局主要领导立即安排有关工作人员赶赴事故现场核实情况，在确认事故相关情况后，市应急局立即向市政府总值班室、市委信息局和红河州应急管理局报告了事故情况。市委、市政府领导接到事故报告后，依法组织成立事故调查组开展事故调查工作。

（二）事故现场应急处置情况

12时26分，曾某通过DCS系统发现闪冷系统真空度降到0，通过对讲机呼唤李某戊了解现场情况，发现无人应答，立即要求许某到现场核查情况。12时28分许某赶到闪冷器三层水泥平台上，发现李某戊的一只鞋落在平台上，许某立即上到三层钢平台上发现下清灰孔管道破损，迅速返回地面关闭真空泵，并向该装置工艺主任工程师李某己、磷酸厂厂长张某报告情况。曾某在主控室发现现场紧急关闭真空泵，配合许某执行紧急停车。施救人员到现场后打开冷却器侧面人孔盖，发现李某戊在冷却器底部，但因人孔盖较小，无法将李某戊救出，于13时10分在闪冷器三层水泥平台管道水平段切开一方形施救孔。13时15分救援人员佩戴好防护用具和救援设备进入管道，将李某戊拉出管道并转送解放军联勤保障部队第926医院救治，后经926医院救护人员抢救，李某戊已无生命体征，遂停止抢救。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况。据解放军联勤保障部队第926医院门诊病历，9月26日约13时许红磷化工有限公司工友拨通急救电话，将李某戊救出后由926医院急救车接入院内进一步抢救，入院前李某戊意识丧失、自主呼吸停止，全身闻及浓烈刺激性气体味道，全身皮肤蜡样，部分表皮脱落，可见树枝状皮下血管纹，关节僵硬，右小腿及左膝关节畸形，给予基础CPR持续入科。入科后给予高级CPR，建立颈外静脉通路，药物强心升压，纠正内环境紊乱，因下颌僵硬无法开口未建立高级气道。积极抢救50分钟未恢复ROSC自主呼吸，宣布抢救无效，遗体由殡仪馆运走。

2.善后处理情况。事故发生后，红磷化工有限公司立即成立善后处理组，由公司纪委书记梁某担任组长，负责联系死者家属，告知事故情况，积极安抚家属情绪并与死者家属协商赔偿事宜。10月1日经过善后处理小组人员与李某戊家属的三次商谈，最终达成了统一的善后处理意见，死者善后工作得到稳妥处置，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

（三）应急处置评估结论

事故发生后，红磷化工有限公司第一时间启动了应急预案，立即成立现场处置组和善后处理组，逐级进行报告，第一时间向926医院请求救援；市应急局接报后立即赶赴现场核实事故情况；市委、市政府领导高度重视，依法组织成立事故调查组开展事故调查工作。在整个事故处置过程中，由于处置措施得当，遇难者善后工作得到稳妥处置，家属情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

红磷化工有限公司对负压管道破裂的风险辨识不清，采取相应的风险管控措施不到位，未落实检维修作业操作规程，向第三方施工人员提出不满足规范要求的技术指标，提供不满足规范要求的修补材料是事故发生的直接原因。

红磷化工有限公司在20万吨磷酸装置在2021年度和2022年度零星防腐保温施工等开孔修补项目中，对负压管道开孔作业造成管道破裂的风险辨识不清，采取相应的风险管控措施不到位，向第三方施工人员提出不满足规范要求的技术指标，修复上清灰孔、下清灰孔的工艺要求和补强材料不符合纤维增强塑料化工设备技术规范（HG/T20696-2018）等相关标准关于开孔补强和修补的要求，且两个清灰孔相连，造成事故位置上、下清灰孔补丁接缝处较为薄弱，引发2023年9月20日上清灰孔补丁脱落。

2023年9月20日上清灰孔管道破口临时维修过程中，红磷化工有限公司检维修作业负责人员未落实检维修作业操作规程，对负压管道临时维修处管道破裂的风险辨识不清，采取相应的风险管控措施不到位，未按云南云天化红磷化工有限公司《设备维护检修规程-玻璃钢设备及管道》（Q/ HLGS·105·40-2023，2023年5月30日发布）等相关标准提出技术要求，使用厚度低于规范要求、弧度与原管不一致的管材用于封堵，且对补丁进行纵向切割，造成封堵材料缝隙处强度薄弱。9月26日，上清灰孔补丁接缝处开始产生裂隙，在大气压作用下裂隙沿开孔接缝方向逐渐扩大并影响到下清灰孔补丁，导致下清灰孔补丁破裂脱落。李某戊在日常安全教育中接受对负压管道破裂的风险培训不足，对作业环境潜在的危险认识不足，发现隐患后未及时采取撤离现场等应急处置措施，管道破裂时不慎被吸入管道，导致事故发生。

（二）事故相关检验监测和鉴定情况

根据解放军联勤保障部队第926医院门诊病历及开远市公安局尸表检验意见为：头面部、颈部、胸前侧、会阴部、双上肢、双大腿II°-III°烧伤，伴左侧肋骨、左侧股骨下段和右小腿中段胫腓骨粉碎性骨折，以上损伤严重。根据现有条件，结合案情分析，李某戊死因倾向烧伤合并创伤性休克死亡。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、相关人员调查询问及分析，现场无突发自然灾害及其他因素影响，无人为故意，排除他杀，无主观故意，排除自杀。

（四）间接原因分析

1.红磷化工有限公司未认真履行安全生产主体责任，开展危险化学品企业装置设备带“病”运行安全专项整治等工作不到位，未对管线带“病”运行部位制定整治措施并实施限期分类整治，未实现隐患动态清零。红磷化工有限公司在危险化学品企业装置设备带“病”运行安全专项整治工作企业自查自改阶段，未将20万吨/年磷酸装置管线清灰孔部位列为带“病”运行部位并评估其运行安全现状；在2023年9月20日临时维修过程中对事故管线采取临时性防泄漏措施，形成新的管线带“病”运行部位，未对此部位确定风险等级、制定整治措施、明确整治时限实行分类整治，未实现隐患动态清零即恢复生产，致使事故发生；企业落实安全教育培训制度不到位，培训针对性不强，员工对磷酸装置异常工况应急处置应对技能不足。

2.红磷化工有限公司使用玻璃钢负压管道等新材料新设备未了解掌握其安全技术特性。红磷化工有限公司未认真研究纤维增强塑料化工设备技术规范（HG/T20696-2018）等相关标准，在2023年5月30日以前未针对玻璃钢管道的技术特性制定设备维护检修规程，在2021年、2022年等玻璃钢管道开孔清灰作业中仅依据技术人员经验提出技术要求，未针对负压管道和正压管道的区别采取有效的安全防护措施，造成事故发生位置补丁接缝处强度较低，引发后续管道破裂。

3.红磷化工有限公司开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设不到位，事故隐患排查治理情况未如实记录，负压管道安全风险辨识评估留有盲区。该单位对2023年9月20日上清灰孔管道破裂造成20万吨/年磷酸装置暂时停产的问题不够重视，未组织分析管道破裂原因和开展相关隐患排查，当日全厂隐患自查记录中未见磷酸厂组织隐患自查及隐患处理的记录；对事故发生的巡回检查作业活动风险辨识评估和风险分级不到位，未对负压管道破裂造成跌落、中毒等风险进行辨识并制定安全控制措施，造成死者对作业环境潜在的危险认识不足，发现隐患后未及时撤离现场。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）有关企业

1.云南云天化红磷化工有限公司

（1）采取安全风险管控措施不到位。红磷化工有限公司对负压管道开孔处管道破裂的风险采取相应的风险管控措施不到位，未落实检维修作业操作规程，提出不满足规范要求的技术指标，提供不满足规范要求的修补材料，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的规定。

（2）未认真履行安全生产主体责任。红磷化工有限公司开展危险化学品企业装置设备带“病”运行安全专项整治等工作不到位，未对2023年9月20日管道临时维修部位确定风险等级、制定整治措施、明确整治时限实行分类整治，未实现隐患动态清零即恢复生产，未严格落实安全教育培训制度，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的规定。

（3）使用玻璃钢负压管道等新材料新设备未了解掌握其安全技术特性。红磷化工有限公司2023年5月30日以前未针对玻璃钢管道的技术特性制定设备维护检修规程，技术人员长期依据经验提出技术要求，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十九条规定。

（4）开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设不到位。红磷化工有限公司的事故隐患排查治理情况未如实记录，负压管道安全风险辨识评估留有盲区，未能针对存在风险制定培训计划，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定。

2.云南云天化股份有限公司安环监督部

云南云天化股份有限公司安环监督部对下属公司实施全员安全生产责任制落实情况监督考核不到位，未能及时发现和消除下属公司存在的事故隐患。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

李某戊在日常安全教育中接受对负压管道破裂的风险培训不足，造成其对作业环境潜在的危险认识不足，发现隐患后未及时采取撤离现场等应急处置措施，管道破裂时不慎被吸入管道，导致事故发生，对事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.云南云天化红磷化工有限公司。红磷化工有限公司未认真履行安全生产主体责任，提出不满足规范要求的技术指标，提供不满足规范要求的材料；开展危险化学品企业装置设备带“病”运行安全专项整治等工作不到位，未对管线带“病”运行部位制定整治措施并实施限期分类整治，未实现隐患动态清零；采用新材料新设备未了解、掌握安全技术特性；开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设不到位，对事故的发生负有责任，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十九条、第四十一条第一款、第四十一条第二款规定，建议由开远市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定进行处理。

2.王某，男，中共党员，云南云天化红磷化工有限公司磷酸厂设备主任工程师，2019年4月起任现职。作为2023年9月20日上清灰孔管道破口临时维修工作负责人，对负压管道开孔处管道破裂的风险采取相应的风险管控措施不到位，未落实岗位安全责任及检维修作业操作规程，未按云南云天化红磷化工有限公司《设备维护检修规程—玻璃钢设备及管道》（Q/ HLGS·105·40

-2023，2023年5月30日发布）、纤维增强塑料化工设备技术规范（HG/T20696-2018）等相关标准提出技术要求，在修理工作中提供不符合相关标准规范要求的修理材料，对事故发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

3.张某，男，中共党员，云南云天化红磷化工有限公司磷酸厂厂长，开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设不到位，未组织开展9月20日20万吨/年磷酸装置上清灰孔管道破裂原因分析及隐患排查，对事故发生的巡回检查作业活动中负压管道破裂造成跌落、烧伤、窒息、中毒等安全风险辨识留有盲区，对事故发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项的规定，建议由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

4.李某丙，男，中共党员，云南云天化红磷化工有限公司营销中心副总经理，2016年至2023年9月26日期间任生产维保中心经理，组织拟订本单位设备管理制度等操作规程不到位，2023年5月30日以前未针对玻璃钢管道的技术特性制定设备维护检修规程，管辖范围内员工落实云南云天化红磷化工有限公司《设备维护检修规程-玻璃钢设备及管道》等相关标准规范不到位，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项的规定，建议由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

5.杨某，男，云南云天化红磷化工有限公司安全环保总监，分管该公司安全、环保、消防等工作，管辖范围内存在开展危险化学品企业装置设备带“病”运行安全专项整治等工作不到位、开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设不到位等问题，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，建议由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行处理。

6.李某甲，男，中共党员，云南云天化红磷化工有限公司主要负责人，组织落实企业安全生产主体责任不到位，企业存在开展危险化学品企业装置设备带“病”运行安全专项整治等工作不到位、开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设不到位、制定并实施本单位设备管理制度等操作规程不到位等情况，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，建议由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定进行处理。

7.20万吨磷酸装置前任工艺技术员刘某（2018年12月-2022年1月在任）、现任工艺技术员李某丁（2022年1月至今在任）、磷酸厂工艺主任工程师李某己存在2021年以来的清灰孔封堵工作中落实岗位安全责任不到位、提出不满足国家相关标准规范要求的技术指标等问题；云南云天化红磷化工有限公司生产制造中心经理钟某，存在开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设落实不到位、开展危险化学品企业装置设备带“病”运行安全专项整治等工作不到位等问题，建议由红磷化工有限公司按照内部管理规定进行处理。

六、事故主要教训

红磷化工有限公司未认真履行安全生产主体责任，提出不满足规范要求的技术指标，提供不满足规范要求的材料；开展危险化学品企业装置设备带“病”运行安全专项整治等工作不到位，未对管线带“病”运行部位制定整治措施并实施限期分类整治，未实现隐患动态清零；采用新材料新设备未了解、掌握安全技术特性；开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设不到位。

七、事故整改和防范措施

事故有关单位，要深刻吸取事故教训，抓好危险化学品重大事故隐患专项排查整治2023行动，落实安全生产主体责任，对照《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》定期开展安全风险隐患自查自改工作，切实加强危险化学品企业检维修和变更环节安全管理，进一步加强安全生产工作，坚决防范和遏制生产安全事故，全力维护人民生命财产安全。现提出如下建议措施：

（一）举一反三认真开展装置设备带“病”运行安全专项整治。红磷化工有限公司要深刻汲取事故教训，针对本次事故原因，以反复出现异常的设备设施、经评估需要淘汰的仍继续使用的设施设备为重点，开展一轮全面排查，对排查发现的带“病”运行部位建档立账，逐一评估其运行安全现状，制定整治措施并实施限期分类整治，实现隐患动态清零，对反复出现异常经评估无法安全运行且不具备整改条件的装置设备，实施淘汰退出。

（二）提高政治站位，牢牢守住安全生产红线。红磷化工有限公司要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，统筹发展和安全，牢固树立安全第一、预防为主的思想，牢牢守住安全生产红线。要以问题为导向，始终坚持底线思维，强化风险意识，直面安全管理短板和弱项，坚决克服在生产过程中可能出现的思想麻痹大意问题。针对本次事故中出现的装置停车未引起重视的问题，提高思想认识，制定完善相关管理规定，认真研究造成装置停车的原因和处理措施，有效管控同类风险，有效遏制生产安全事故发生。

（三）持续开展重大事故隐患专项整治2023行动，全面排查管理漏洞。红磷化工有限公司要认真分析本次事故暴露的问题，结合重大事故隐患专项整治2023行动，全面细致梳理完善本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度操作规程，本单位设备设施及作业环节风险源点，认真研究各装置使用的新工艺、新技术、新材料、新设备，排查生产经营活动中存在的可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷，查漏补缺排查各项目是否落实相关法律法规和技术标准要求，堵塞管理漏洞。

（四）强化问责追责，推动安全措施落实。红磷化工有限公司各级领导干部要认真履行工作职责，层层负责、层层抓落实，严格安全监督三级网格管理，落实风险分级及管控措施，强化各级人员责任，进一步完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，如实管控安全隐患排查治理工作，推动红磷化工有限公司安全生产标准化管理体系有效运行，确保全员安全生产责任制落实见效。

市应急管理局要深刻汲取事故教训，要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责、谁审批谁监管”的原则，认真履行职责，深刻认识严峻形势，保持警钟长鸣，增强责任感和使命感，全面加强对危险化学品行业企业安全管理工作，切实将安全生产的压力传导到一线企业负责人、管理人员、普通员工，确保行业领域安全生产形势稳定。要根据事故发生原因对企业存在的安全隐患进行全面督促整改。深刻吸取事故教训，举一反三开展全市危险化学品行业安全隐患排查工作，全面覆盖企业重大风险及一般风险的项目装置，防范类似事故发生。

乐白道街道办事处要按照“属地管理与分级管理相结合，以属地管理为主”的原则，坚持安全生产的高标准严要求，切实抓好辖区范围内的安全生产管理工作，督促辖区内企业落实安全生产主体责任，确保责任必落实、监督不松懈，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门。

开远乐白道云南云天化红磷化工有限公司

“9·26”一般其他伤害事故调查组