开远乐白道云南云天化红磷化工有限公司 “9•26”一般其他伤害事故防范和整改措施落实情况评估报告

2023年9月26日12时24分，云南云天化红磷化工有限公司生产制造中心磷酸厂20万吨/年磷酸装置闪冷系统真空管发生破裂，1名操作人员在破口附近巡查管线不慎被负压吸入管道，发生1起一般其他伤害事故，造成1人死亡、直接经济损失130 万元。针对事故情况，该公司开展了相应事故防范工作。

一、评估工作开展情况

2024年9月9日，市安委办组织人员对事故防范和整改措施落实进行评估，评估人员对事故责任追究落实情况、事故防范和整改措施落实情况以及吸取事故教训举一反三强化安全生产工作情况和取得的工作成效等进行全面评估。

二、对事故责任追究落实情况

（一）开远市应急管理局依法对事故单位及责任人员责任追究落实情况。按照事故责任认定和处理建议，市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对云南云天化红磷化工有限公司处58万元行政处罚；按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第九十六条规定对事故责任人：云南云天化红磷化工有限公司磷酸厂设备主任工程师王某处罚3.55万元、磷酸厂厂长张某处罚3.7万元、营销中心副总经理李某甲处罚3.8万元、安全总监杨某处罚3.7万元、主要负责人李某乙处罚9.8万元，上述对单位及责任人员合计82.55万元。相关责任人于2023年3月10日到市应急管理局依法履行罚款缴纳手续，相关文件资料已全部归档。

（二）云南云天化红磷化工有限公司对有关人员责任追究落实情况。红磷化工成立内部事故调查组，对事故开展内部调查，按照该公司管理制度，对事故相关责任人工艺技术员刘某、李某丙、磷酸厂工艺主任工程师李某丁、生产制造中心经理钟某、支部书记兼副厂长梁某甲等20人实施处罚，共处罚27.6万元。

（三）云南云天化股份有限公司对有关人员处理情况。云南云天化股份公司内部依照集团内部管理规定，对红磷化工给予35万元处罚，对红磷化工党委副书记何某、副总经理李某戊、副总经理李某己、纪委书记梁某乙各2.56万元处罚，副总经理周某4万元处罚（合计14.24万元）。责成红磷化工公司主要负责人在云天化股份公司安委会上检讨。云天化集团公司要求红磷化工要加强风险防控，严格落实《红磷化工安全环保风险防控工作方案》（集团公司安委办〔2023〕6 号）各项工作，持续提升红磷化工本质安全水平。

三、事故防范和整改措施落实情况

（一）举一反三认真开展装置设备带“病”运行安全专项整治。红磷化工深刻汲取事故教训，针对本次事故直接原因，对类似事故点开清理孔恢复不符合《纤维增强塑料化工设备技术规范》要求问题开展排查，共排查出4个开孔恢复不符合相关标准规范要求，已全部按相关标准规范补强加固。

红磷化工针对事故反映出的老旧装置设备带“病”运行安全风险，成立设备专业委员会每季度开展涉及危化品设备管道全面排查整治，梳理分析装置设备带“病”运行情况。经排查，公司重大危险液氨站及涉氨管道及设备无带“病”运行现象，暂无需淘汰退出的老旧装置，非重大危险源化学品罐区均为低风险罐区。

按照排查结果，红磷化工对现有较老装置实施升级改造，完成硫磺库行车智能化操作改造、4万吨/年磷酸二氢钾全自动化包装及堆码改造、磷石膏库无人机巡检运用。2024年9月，红河州应急管理局组织专家开展隐患排查、老旧装置及化学品罐区安全风险评估并出具评估报告，除化学品罐区液态储罐评为中风险外，其余均为低风险。

（二）提高政治站位，牢牢守住安全生产红线。红磷化工党委深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，以党建引领安全文化建设工作，制定《红磷化工党建融入安全文化建设实施方案》要求公司党委委员定期对分管部门讲授党课及安全课，2024年5月7日公司主要负责人对中层管理人员进行《重大生产安全事故隐患判定标准》等文件解读培训，2024年6月7日对中层管理人员宣贯培训《习近平总书记关于安全生产重要论述》，号召全体职工牢固树立红线意识、底线思维，履行全员安全生产责任制。

针对本次事故中出现的装置停车未引起重视的问题，红磷公司组织专题学习《化工企业生产过程异常工况安全处置准则（试行）》，于2024年8月制定实施异常工况安全处置管理制度，全面细致梳理全员安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程，重新辨识单位设备设施及作业环节风险源点，进一步修订完善安全生产责任制及各装置安全操作规程，督促岗位责任有效落实。

（三）持续开展重大事故隐患专项整治 2023行动，全面排查管理漏洞。红磷化工有限公司按照重大事故隐患专项整治 2023 行动工作要求，组建内部安全专家库持续查找管理漏洞，制定《关于红磷化工2024年上半年重大事故隐患专项排查整治的通知》，于2024年6月24日至28日全面开展风险隐患排查整治。2023年9月28日至10月30日红磷化工成立工作专班逐套装置开展风险隐患治理。2023年10月7日至10月8日，云南云天化股份有限公司抽调内部专家15人成立工作专班到红磷化工开展内部专家指导服务。2023年10月13日至15日，红磷化工聘请省级专家4人对公司开展风险隐患排查。2023年9月28日至10月10日对20万吨/年磷酸装置及配套装置、80万吨/年硫酸装置临时停产开展第一阶段隐患排查整治。2023年10月12日至10月24日对27万吨/年硫酸装置、13万吨/年磷酸、7万吨/年磷酸装置及配套的磨矿、化肥、锅炉、磷酸二氢钾等装置临时停产开展第二阶段隐患排查整治。第一、二阶段隐患排查整治经过专家组验收并报红河州应急管理局复核通过。

（四）强化问责追责，推动安全措施落实。红磷化工有限公司各级领导干部认真履行工作职责，开展领导干部及安全员参加班组安全学习活动。红磷化工于2023年11月15日制定《关于进一步加强部门安全学习活动的通知》，要求班组开展安全学习活动时邀请定点联系的公司领导参加，并联系安环部对口联系人参加。规定公司领导参加部门安全学习活动每季度不少于一次；安环部对口联系人参与各生产部门班组安全学习活动每个部门每月不少于一次，参与其他部门班组安全活动每个部门每季度不少于一次。班组学习以《生命第一：员工安全意识手册》为读本开展班组读书会，2024年1-8月份开展活动430次，公司领导参与部门HSE活动70次，安全管理人员参加部门HSE例会及班组HSE活动180次、危险预知训练活动60次，中层以上管理人员每月制定个人安全行动计划，开展行为安全观察与沟通、带头讲安全课等活动；以作业班组为单位开展危险预知训练安全教育和训练活动300余次，推动员工养成防范危险、自我管理的习惯，确保全员安全生产责任制落实见效。

（五）全面开展事故警示教育，增强员工安全意识。红磷化工有限公司认真吸取事故教训，全面开展事故警示教育，强化应急演练，提升应急处置能力。事故发生后，红磷化工编制“9.26”事故及真空系统安全风险警示卡，2023年9月30日上传内部学习平台“红磷学堂”，10月公司各部门集中开展事故警示教育。2024年，吸取事故教训完善安全文化绿色教育机制，开展家庭亲情安全联保活动，共上传120部事故案例、警示教育片。2024年5月红磷化工组织磷石膏库地震灾害事故应急演练，6月13日组织开展红磷化工办公区地震避险应急疏散演练，6月14日下午与红河州消防救援支队开展液氨泄漏事故处置实战化联合演练，7月17日开展2024年危险化学品重大危险源液氨泄漏事故应急处置演练，8月13日组织磷石膏库汛期应急演练。各部门按演练计划开展现场处置演练50余次。

（六）完善双重预防机制数字化建设，提高企业本质安全水平。红磷化工成立以主要负责人李某甲为组长的“工业互联网+危化安全生产”项目建设工作专班，投入800万余元，组织开展“工业互联网+危化安全生产”建设。2024年2月完成三维实景模型、人车定位系统、无人机巡检、红磷学堂建设并投入运用。

四、治本攻坚三年行动开展情况

（一）认真安排部署，全面推进治本攻坚三年行动。

2024年3月6日红磷化工有限公司召开会议专题学习国务院安委会、云南省安委会治本攻坚三年行动方案，认真梳理瓶颈性堵点和根源性问题，于4月7日发布《红磷化工安全生产治本攻坚三年行动方案》。4月15日，公司召开安委会会议学习《云天化集团安全生产治本攻坚三年行动实施方案》，部署公司治本攻坚三年行动工作。

（二）强化从业人员能力提升行动。

1.强化主要负责人安全培训提升运行。2024年5月7日主要负责人对公司中层及以上管理人员进行《重大生产安全事故隐患判定标准》详细释义。2024年6月7日公司主要负责人对公司中层管理人员进行《习近平总书记关于安全生产重要论述》宣贯培训。上半年红磷公司主要负责人参加各级各部门组织的应急处突业务能力提升专题培训、安全管理培训合格证培训、安全管理知识网络培训班等培训。

2.开展从业人员能力提升行动。2024年4月红磷公司组织安全管理人员50人参加安全管理合格证培训、组织班组长及业务人员180人参加市级从业人员能力提升培训。5月组织6人参加全国矿山企业落实安全生产主体责任视频培训网络培训班、20人参加国资委组织的安全管理知识网络培训。

2024年6月14日聘请昆明理工大学教授、国家级安全专家陈某对公司中层以上管理人员120余人开展培训解读有关文件精神。此外，公司长期与红河技师学院合作，开展 “企校联盟”职业技能等级取证提升培训。

（三）开展重大事故隐患整治提升和动态清零行动。一是强化重大事故隐患判定标准判定能力提升，定期组织重大隐患判定标准培训，开展重大隐患排查并及时上报。二是建立重大事故隐患动态清零机制。公司遴选内部各专业人才成立内部安全专家库。对排查发现的重大事故隐患形成专项清单，由总经理组织督促责任部门落实整改。6月24日至28日，已完成上半年专项排查任务并实施整改。

（四）开展安全科技运用行动，提升本质安全水平。红磷化工有限公司高度重视安全科技运用，不断完善优化“工业互联网+危化安全生产”系统平台。公司成立工作专班，积极组织“工业互联网+危化安全生产”系统建设，2024年1月建设完成3D建模、人员定位、无人机巡检等版块并投入试运行，系统各功能模块全面上线运行，实现“双重预防机制”数字化全覆盖。

（五）严格化工过程安全管理。一是建立健全化工过程非正常工况安全处置机制。生产制造中心组织对装置开停车、非计划检维修、操作参数异常、非正常操作或设备设施故障及其他存在能量意外释放风险等情况进行风险辨识分析，对操作规程进行修订完善。二是强化《化工过程安全管理导则》学习运用。深刻汲取变更导致的事故教训，强化设备、工艺、作业变更管理，变更归口部门每月检查变更实施情况。

（六）持续推进危险化学品安全风险集中治理。持续开展老旧装置排查整治，对超期使用压力设备管道制定更新计划逐步实施更换。2024年以来，红磷化工开展装置设备管线定期排查，未发现带“病”运行现象。制定《红磷化工降低液氨贮存量管控方案》并组织实施，2024年以来，将液氨储量由1470吨降至950吨以下，均能实现稳定控制，同时备有一个应急备用储罐。

（七）持续开展承包商管理专项提升。红磷公司认真规范承包商作业人员安全防护措施佩戴情况，对不符合着装要求的作业人员一律禁止进入作业区，并从承包商单位资质、从业人员资质及技能水平、工器具安全性等方面系统开展风险排查整治。

五、评估发现的主要问题

（一）老旧装置、设施排查仍有死角。通过近期开展的专家指导服务和整改措施“回头看”等工作，发现红磷化工有限公司仍然存在公用管架操作钢平台等个别装置设备设施老化锈蚀严重、一些操作平台未设置防护栏等问题，存在发生高处坠落事故的风险。

（二）企业安全管理体系运行不畅通。企业在日常工作中发现部分变更手续不完善等问题，反映出企业基层人员使用现代化管理体系实施安全生产管理的能力尚有缺陷，企业目前建成的安全标准化、双重预防机制数字化平台、HSE安全管理体系等制度体系运行情况仍需进一步完善。

六、相关工作建议

（一）进一步牢固树立安全发展理念。要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，进一步牢固树立安全发展理念，以党建引领安全文化建设工作，守好企业安全环保生存底线。认真将相关工作落实到基层一线，动员全体党员干部职工牢固树立红线意识、底线思维，履行全员安全生产责任制。

（二）全面推进治本攻坚三年行动。要按照各级各部门对治本攻坚三年行动工作安排部署，着力提升人员素质能力、强化重大安全风险防控和隐患排查治理、大力推进信息化建设，全面提升企业本质安全水平，有效防范化解重大安全风险。

开远市安全生产委员会办公室